También debemos tener en cuenta el triangulo y la teoría o
ecuacion de Einthoven.
Einthoven trabajó en principio solo con las tres
derivaciones bipolares de los miembros DI DII DIII
También con trabajos de Wilson, Goldberger y demás se
introdujeron las derivaciones Monopolares de los miembros aVR, aVL, aVF. Debido
a que los vectores cardiacos “ventriculares” tienen el mismo origen en el nodo
Auriculo ventricular (AV) de Astosh tawara.. las derivaciones monopolares de
los miembros se incluyeron de la misma forma en un triangulo equilátero igual
al que formulo Einthoven debido a que estos electrodos son positivos en sus
extremos y experimentan su negatividad en una conexión dada por sus dos
homologos complementarios unidos a una resistencia para ser ampliados. El
triangulo es graficado con los extremos positivos partiendo desde cada
derivación hacia el extremo negativo en un punto equidistante entre las
derivaciones homologas contrarias.
Se tienen asi las 6 derivaciones del plano frontal en dos
triángulos independientes, donde se identifica el extremo positivo y el extremo
negativo que expresa gráficamente cada derivación.
Si todas las derivaciones se llevan a un punto central donde
haya una convergencia de ellas. Se tendrá el llamado circulo de “kabrera” o
sistema hexaxial de cabrera. Que por supuesto evalua el ventor resultante
ventricular integrando los puntos de vista de todas las derivaciones del plano
frontal.
En este sistema hexaxial por se le asignan los grados a cada
derivación de 30 en 30. Partiendo desde DI en la horizontal en su extremo
positivo con los 0 grados y en sentido horario de 30 en 30 hasta llegar a los
180 grados en DI en su extremo degativo. Al mismo tiempo desde el punto de
partida en DI a cero grados también se parte en sentido antihorario de 30 en 30
para cada derivación pero con signos negativos hasta llegar al extremo negativo
de DI donde se identifica como -180 grados. Asi pues el 180 puede ser tanto
positivo como negativo y se grafica como +-180
Esto nos permitirá describir a cuantos grados de la
horizontal, estará el vector resultante.
No confundir los positivos y negativos de las derivaciones
con los positivos y negativos de los grados expresados en el sistema hexaxial.
Recordar que uno nos describe las polaridades en las derivaciones y el otro la
ubicación espacial propiamente dicha en el espacio del vector resultante.
Sabiendo estos principios vamos a ver como se calcula el eje
del vector resultante ventricular, a quien de ahora en adelante llamaremos, eje
ventricular.
Debido a que cuando el vector del eje se acerca a un
electrodo positivo de una derivación, esta derivación lo grafica positivo.
Tenemos que cuanto mayor sea el voltaje o magnitud expresado por una
derivación. Mayor será el tiempo en que el vector se acerque o se dirija a esa
derivación
Asi que en principio podemos inferir que la derivación que
el complejo QRS de mayor voltaje es la derivación por donde se dirige el eje y
asi podemos graficarla en el sistema hexaxial.
Por ejemplo si DII tiene el QRS con un predominio positivo
de una magnitud exageradamente mayor a las demás derivaciones del plano
frontal. Podemos afirmar que el eje esta paralelo a esta derivación DII están a
+60 grados
Si por otro lado el QRS de la derivación aVF es quien
presenta mayor magnitud de voltaje en comparación al resto, debemos pensar que
el eje es paralelo a esta derivación en el sistema hexaxial. Graficando
entonces el vector a +90 grados siempre que sea de predominio positivo.
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Otro método es el de ubicar la derivación en la que el QRS
se ecuentre graficado de forma isobifasica, es decir de voltaje positivo
similiar al voltaje negativo. En este caso, el eje se encuentra paralelo a la
derivación que es perpendicular al isobifasismo en el eje hexaxial.
El principio de esto, sigue siendo que el electrodo positivo
que ve acercarse al vector, grafica positivo y cuando lo ve alejarse, lo
grafica negativo, asi que una derivación isobifasica, vio acercarse la primera
mitad del vector y vio alejarse la segunda mitad del vector mientras pasaba
paralela a la derivación inmediatamente perpendicular.
Entonces cuando tenemos por ejemplo un complejo QRS
isobifasico que realmente seria QR o RS, debemos ubicar en el sistema hexaxial
la derivación perpendicular y podemos afirmar que paralelo a esta derivación,
se ubica el vector, acto que podemos confirmar si dicha derivación además tiene
un voltaje predominantemente mayor al resto.
Por ejemplo al tener un complejo de despolarización
ventricular isobifasico en DI, debemos ubicar la derivación perpendicular en el
sistema hexaxial que para este caso, seria aVF. Entonces observaríamos en aVF
el voltaje mayor que en las demás deriaciones, que en caso de ser de predominio
positivo podemos afirmar que el eje se encuentra en +90 grados.
Viéndolo de otra forma, cuando el eje se encuentre
completamente paralelo a una derivación,
debería observarse isobifasico en la derivación inmediatamente perpendicular en
el sistema hexoaxial.
Por ejemplo si el eje se encuentra completamente paralelo a
DII porque es la derivación que expresa un voltaje predominantemente mayor,
deberíamos observar un complejo de despolarización ventricular isobifasico en
aVL.
Debido a que no siempre el eje se encuentra completamente
paralelo a una derivación, evidentemente no siempre habrá un complejo
isobifasico. Asi que en estos casos también disponemos de otro método bastante
practico.
Este probablemente es el mas utilizado y consiste en evaluar
el predominio de voltaje en dos derivaciones que sean perpendiculares en el
sistema hexaxial. Para determinar la ubicación del eje en uno de cuatro
cuadrantes. Con mayor frecuencia por cuestiones practicas se utilizan las
derivaciones DI y aVF cuando DI tiene un
predominio positivo se puede afirmar que el eje esta ubicado hacia la mitad
derecha en el sistema hexaxial y cuando en aVF se tiene un predominio positivo,
se puede afirmar que el eje se ubicara en la mitad inferior del sistema
hexaxial. Ubicándose entonces en el
cuadrante derecho e inferir del sistema hexaxial lo que implicaría graficarlo
entre 0 y 90 grados.
Otro ejemplo para este método es por ejemplo un complejo de
despolarización ventricular graficado con predominio de voltaje negativo en DI,
lo que asegura que el eje se encuentra en la mitad izquierda del sistema
hexaxial. Además un complejo de
despolarización ventricular graficado con predominio positivo en aVF, lo que
asegura que el eje ventricular se encuentra en la mitad inferior del sistema
hexaxial. Ubicando asi concretamente el eje ventricular en el cuadrante
izquierdo e inferior, que en el sistema hexaxial es entre +90 y +-180 grados.
TAMBIEN SE PUEDE HACER CON OTRAS DERIVACIONES
PERPENDICULARES ENTRE SI, DIFERENTES DE DI y aVF.
Por ejemplo con aVL y DII.. ejemplificar
Dentro de las ventajas de este método destaca lo simple y
rápido de su ejecución, lo que en si, lo hacen muy practico. El problema es que
nos deja un margen de exactitud algo bajo. Tanto que ya en lugar de hablar de
grados, muchas veces solo escuchamos que se habla de cuadrantes.
Si bien la exactitud de los grados a los cuales se ubica el
eje ventricular, carece de importancia clínica, tampoco consideramos apropiado
un grado de inexactitud tan amplio.
Por eso creemos que este método no debe quedar hasta ahí.
Como pasa en la mayoría de los practicantes.
El siguiente paso una vez ubicado el cuadrante donde se
ubica el eje, seria notar que cada cuadrante se divide en tres tercios, y cada
tercio esta limitado por dos derivaciones siendo por ejemplo el cuadrante
inferior izquierdo divido en tres tercios siendo el primero desde DI (0 grados)
hasta aVR (30 grados). El segundo tercio esta desde aVR (30 grados) hasta DII
(+60 grados) y el tercer tercio de este cuadrante se encuentra entre DII (+60
grados) hasta aVF (+90 Grados)
La idea es ubicar el vector no solo en uno de los cuatro
cuadrantes, sino en uno de los tres tercios que forman estos cuadrantes
consiguiendo mayor objetividad con el mismo sencillo principio de dos
derivaciones perpediculares.
Aca ya no hablaremos de la mitad derecha o izquierda del
sistema hexaxial como lo hicimos anteriormente. Aca será de la mitad positiva o
negativa de alguna derivación, siendo de la siguiente manera.
Por ejemplo revisamos un electrocardiograma y vemos que las derivaciones
DI y aVF tienen predominio positivo. Asi que sabemos que tenemos el eje en el
cuadrante inferior izquierdo. Ahora tomamos cualquiera de las dos derivaciones
ubicadas dentro de este cuadrante. Que son (aVR y DII)
Comencemos con aVR
Al tener como referencia aVR, buscaremos la derivación
inmediatamente perpendicular, que es DIII
Y entonces podemos decir que cuando el complejo de
despolarización en DIII se grafica con predominio positivo en el
electrocardiograma, el vector resultante estará hacia el lado positivo de DIII
en el sistema hexaxial partiendo, por supuesto, desde el voltaje 0 (cero)
marcado por la derivación perpendicular que en este caso es aVR. Y cuando el
voltaje del complejo de despolarización ventricular graficado en DIII es de
predominio negativo, debemos pensar que el vector resultante se ubica hacia la
mitad negativa de la derivación DIII
Asi pues siguiendo con el ejemplo anterior, donde aVF y DI
tenían complejos de despolarización con predominio positivo, al tener un complejo
de despolarización ventricular (QRS) que tenga predominio negativo en DIII
podemos afirmar que el eje ventricular se encuentra hacia el lado negtivo de
DIII, lo que nos permite afirmar que además de estar en el cuadrante inferior
izquierdo, esta precisamente entre cero (0) y (+30 grados) visto de otra forma el eje se ubica entre DI
y aVR en el cuadrante inferior izquierdo.
Hagamos otro ejercicio pero ahora con DII
Si tenemos por ejemplo aVF y DI con predominio positivo,
afirmamos que el eje esta en el cuadrante inferior izquierdo, el siguiente paso
es ubicar la una de las derivaciones dentro de este cuadrante, que ahora
usaremos DII, lo siguiente es ubicar la derivación perpendicular de DII en el
sistema Hexaxial que sabemos que es aVL.
En este caso revisamos el electrocardiograma y notamos que
en aVL el complejo de despolarización ventricular se grafica de forma negativa.
Lo que nos dice que el vector resultante esta hacia el lado negativo de aVL en
el sistema hexaxial, partiendo desde DII.
Debido a que sabemos que el eje se encuentra hacia el lado
positivo de DI. Podemos afirmar que el eje ventricular de este paciente se
ubica entre +90 grados (aVF) y +60 grados (DII)
Para nuestra fortuna hasta ahora los ejemplos nos evitan
necesitar buscar mas derivaciones perpendiculares. Pero vamos a otro ejemplo
Si tenemos nuevamente predominio positivo en aVF y en DI
sabemos que el eje se ubica en el cuadrante inferior izquierdo.
Entonces tomamos una de las derivaciones que están en este
cuadrante, la que sea de nuestra preferencia, en este caso tomemos aVR.
Entonces el siguiente paso es ubicar la derivación
perpendicular de aVR en el sistema hexaxial que sabemos que es DIII y ver cual
es el predominio de voltaje del complejo de despolarización ventricular en esta
derivación perpendicular (DIII).
Supongamos que DIII tiene un predominio positivo.
En este caso podemos decir que el eje se encuentra hacia el
lado positivo de DIII lo que nos ubica el eje entre +90 grados y +30 grados
dicho de otra forma sabemos que el eje esta en uno de los dos tercios ubicados
entre +90 y +30 grados. Pero si queremos ser mas específicos para ubicar el eje
dentro de un único tercio de los tres tercios del cuadrante, debemos usar
también la siguiente derivación.
Asi el siguiente paso seria tomar en cuenta la derivación
DII y buscar su derivación perpendicular que seria aVL y determinar en esta, el
predominio de voltaje del complejo de despolarización.
Supongamos que en aVL el voltaje del complejo de
despolarización es predominantemente positivo. Podemos asegurar que el eje esta
del lado positivo de la derivación aVL.
Entonces podemos específicamente ubicar el eje entre +30 y
+60 grados
En caso contrario si
en la derivación aVL, se manifiesta el complejo de despolarización ventricular
(QRS) con predominio negativo, debemos pensar que el eje esta hacia el lado
negativo de aVL.
Ubicado en este caso el eje ventricular entre +60 y +90
grados.
Este en principio puede parecer un método complicado. Pero
con algo de practica seremos mucho mas rapidos y por supuesto específicos a la
hora de describir el eje ventricular de un paciente. Este podríamos
considerarlo el mejor método de carácter clínico debido a su adecuada relación
entre objetividad, y su facilidad para ejecutarlo, aunque no tenga la
objetividad del método de conteo milimétrico para cada derivación que usamos
con fines académicos.
