Soplos Cardíacos
Son ruidos que se dan en respuesta a la turbulencia anormal del flujo sanguíneo durante el paso a través de las estructuras intracardíacas, como por ejemplo, las válvulas.
Una estrechez o estenosis es aquella donde un orificio valvular tiene una reducción de su diámetro durante su apertura, generalmente por lesión de las válvulas, en cuyo caso se definen como estenosis orgánicas o absolutas.
También se pueden dar casos en que las cavidades y/o grandes vasos que limitan las válvulas tengan un cambio anormal en su diámetro, generando una disminución “relativa” del diámetro de apertura valvular, que haya una disminución de la viscosidad de la sangre como en la anemia o que haya un aumento del flujo sanguíneo, en cuyo caso se definen como estenosis funcionales o relativas.
En cualquiera de estos casos se genera turbulencia durante el transito del flujo sanguíneo ocasionando un soplo cardíaco.
Las Insuficiencias valvulares son aquellas donde las válvulas no son capaces de contener las presiones retrogradas de los gradientes, permitiendo que se dé un reflujo sanguíneo a través del orificio valvular.
Esto puede estar ocasionado por lesión propia de la válvula, en cuyo caso se conocen como insuficiencias valvulares orgánicas o absolutas
También puede estar generado por casos como la dilatación de la base de implantación de las válvulas, lo que aleja sus extremos y no permite el adecuado cierre valvular, otro caso puede ser por la alteración de los músculos papilares o cuerdas tendinosas, comprometiendo la coaptación de las valvas, en cualquiera de estos casos se definen como insuficiencias relativas o funcionales.
-Localización topográfica
Determina el sitio o foco de auscultación donde se aprecia mejor el soplo:
-Su localización en el ciclo cardíaco
Determina el momento del ciclo en el que se aprecia mejor el soplo, por ejemplo en sístole o diástole, así mismo dependiendo de si se ubican al principio, medio o final del intervalo d
el ciclo se utilizan los prefijos proto, meso o tele respectivamente, y en el caso de que ocupen todo el segmento del ciclo se utilizan los prefijos holo o pan.
Por ejemplo: soplo mesosistolicos, soplo telediastolicos.
-Intensidad:
Depende de la magnitud acústica del sonido generado por un soplo, esta aumenta cuando disminuye la viscosidad sanguínea o cuando la turbulencia aumenta, y disminuye siempre que aumente la distancia entre el soplo y el estetoscopio o que haya tejido interpuesto.
Se describe según la escala de Levine – Harvey:
-Irradiacion:
Determina la dirección y extensión anatómica del sonido generado por el soplo, frecuentemente irradian hacia donde se dirige el flujo sanguíneo durante la alteración, por ejemplo en la estenosis aórtica la alteración se hace evidente durante la eyección ventricular, en este momento, anatómicamente el flujo sanguíneo tiene dirección desde el ventrículo izquierdo hacia la arteria aórta, es decir el flujo tiene dirección ascendente, es por esto que se hace común la irradiación de este soplo hacia el cuello.
Determina la dirección y extensión anatómica del sonido generado por el soplo, frecuentemente irradian hacia donde se dirige el flujo sanguíneo durante la alteración, por ejemplo en la estenosis aórtica la alteración se hace evidente durante la eyección ventricular, en este momento, anatómicamente el flujo sanguíneo tiene dirección desde el ventrículo izquierdo hacia la arteria aórta, es decir el flujo tiene dirección ascendente, es por esto que se hace común la irradiación de este soplo hacia el cuello.
-Timbre o carácter:
Se determina según la similitud con algún sonido particular por ejemplo: “aspirativo” “chorro de vapor”, y depende principalmente de la causa que produce el problema
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Auscultación dinámica
De la misma forma que el desdoblamiento fisiológico (véase parte 1) cambia sus características según el ciclo respiratorio, los soplos pueden cambiar sus características según distintas maniobras que podamos aplicar en los pacientes, a esto le conocemos como auscultación dinámica y consiste en modificar las características hemodinámicas del paciente con estas maniobras para mejorar o evidenciar las características de los distintos soplos cardiacos.
-El ejercicio isométrico es una maniobra que eleva la resistencia vascular periférica y la
presión arterial, también produce elevación de la frecuencia cardíaca, llevando a un aumento del gasto cardíaco, la maniobra se realiza pidiendo al paciente que apriete con las manos algún objeto o los dedos del examinador durante 30 segundos.
Debe evitarse en pacientes con cardiopatía coronaria o sospecha de la misma.
-En la inspiración disminuye la presión intratorácica permitiendo un aumento del
retorno venoso hacia la aurícula derecha y del flujo de salida a través de la arteria pulmonar, al mismo tiempo disminuye el retorno venoso de la aurícula izquierda y el volumen eyectado del ventrículo izquierdo con el consecuente aumento de la frecuencia cardíaca
-En la espiración, aumenta el retorno venoso a la aurícula izquierda, llevando la eyección ventricular izquierda a ser mayor que durante la inspiración.
-Las modificaciones posicionales también generan cambios hemodinámicos que pueden aumentar ciertas características, por ejemplo auscultando un paciente en decúbito lateral izquierdo (posición de pachón), acercaremos el foco mitral a la pared torácica y en una posición reclinada hacia adelante, acercamos los focos de la base, aórtico y pulmonar, mejorando la acústica de los sonidos de estos.
-La posición de cuclillas aumenta el retorno venoso desde las extremidades, lo que
genera un aumento del volumen telediastólico y una consecuente dilatación ventricular ademas del aumento del volumen latido, también aumenta la resistencia vascular periférica por compresión arterial en miembros inferiores, aumenta la presión arterial y se da una bradicardia refleja transitoria. Las mismas características hemodinámicas pueden conseguirse elevando pasivamente las piernas, ubicando al paciente en posición de trendelemburg.
-El cambio de posición de supino a sentado: lleva a cambios hemodinámicos contrarios a la posición de cuclillas, como la disminución del retorno venoso, el volumen latido, poca dilatación ventricular y finalmente lleva a una taquicardia refleja.
-La maniobra de Valsalva consiste en pedirle al paciente que:
1°- Inspire profundamente (Fase I)
2°- Que espire con la glotis cerrada de forma sostenida (Fases II y III)
3°- Luego que suelte el aire (Fase IV)
La Fase II, clínicamente más importante, que inicia en la espiración con la glotis cerrada, produce un aumento sostenido de la presión intratorácica que colapsa las vanas cavas y disminuye el retorno venoso, disminuyendo el volumen latido, presión arterial y generando taquicardia compensadora, mientras que en la fase IV se aprecia un aumento de la presión arterial y una bradicardia refleja.
