Consisten en la percepción de la actividad cardíaca. A menudo se describen como una sensación de aleteo, aceleración o salto de un latido. Son frecuentes, pero algunos pacientes las consideran desagradables y alarmantes. Las palpitaciones pueden presentarse en pacientes sin cardiopatía o pueden ser el resultado de una cardiopatía mortal. La clave para el diagnóstico y el tratamiento consiste en “capturar” el ritmo en el ECG y realizar observaciones minuciosas durante los episodios de palpitaciones.
Fisiopatología
Los mecanismos responsables de la percepción de las palpitaciones se
desconocen. Habitualmente, un individuo no percibe el ritmo sinusal normal, lo
que implica que las palpitaciones reflejan cambios en la frecuencia o el ritmo
cardíaco. En todos los casos, lo que se siente es el movimiento anormal del
corazón dentro del tórax.
En presencia de extrasístoles aisladas, el paciente puede en realidad
percibir el latido posextrasistólico aumentado como latido “perdido” en lugar
de registrar el latido prematuro propiamente dicho, lo que se debe a que la
extrasístole bloquea el siguiente latido sinusal y permite un llenado
ventricular más prolongado y, en consecuencia, un mayor volumen sistólico.
La presentación clínica de los fenómenos cardíacos es muy variable.
Algunos pacientes perciben casi todas las extrasístoles ventriculares, mientras
que otros no advierten siquiera taquicardias auriculares o ventriculares
complejas. La percepción aumenta en individuos sedentarios, ansiosos o deprimidos
y disminuye en personas activas y felices. Algunos individuos sienten
palpitaciones sin una actividad cardíaca anormal.
Etiología
Algunos individuos sólo presentan una mayor sensibilidad a la percepción
de la actividad cardíaca normal, en particular cuando realizan ejercicio,
cursan una enfermedad febril o atraviesan un estado de ansiedad que incrementa
la frecuencia cardíaca. Sin embargo, se justifica la evaluación rápida de una
arritmia como causa de palpitaciones. Las arritmias pueden ser desde benignas
hasta potencialmente mortales.
Las arritmias más frecuentes que generan palpitaciones son:
·
Extrasístoles
auriculares
·
Extrasístoles
ventriculares
Ambas arritmias suelen ser inocuas.
Otras arritmias frecuentes son:
·
Fibrilacion auricular o flutter auricular
·
Taquicardia
supraventricular paroxística
·
Taquicardia
por reentrada en el nodo auriculoventricular
·
Taquicardia
ventricular
Las bradiarritmias rara vez motivan una consulta por palpitaciones aunque
algunos pacientes son conscientes de la velocidad lenta.
Causas de arritmias
Algunas arritmias (p. ej., extrasístoles auriculares y ventriculares,
taquicardia supraventricular paroxística) suelen aparecer espontáneamente en
pacientes sin enfermedades subyacentes graves, pero otras son el resultado de
una cardiopatía grave.
Las causas cardíacas graves incluyen la isquemia miocárdica u
otras enfermedades miocárdicas, cardiopatías congénitas (p.ej.: síndrome de
Brugada, miocardiopatia ventricular derecha arritmogénica, síndrome
de QT largo congénito), valvulopatías y trastornos de
la conducción cardíaca (p. ej., alteraciones que causan bradicardia o bloqueo
auriculoventricular). Los pacientes con hipotensión
ortostática suelen percibir palpitaciones causadas por la
taquicardia sinusal que aparece al ponerse de pie.
Las enfermedades no cardíacas que incrementan la contractilidad miocárdica (p. ej.,
tirotoxicosis, feocromocitoma, ansiedad) pueden causar
palpitaciones.
Algunos fármacos, como digital, cafeína, alcohol, nicotina y
simpaticomiméticos (p. ej., albuterol,
anfetaminas, cocaína, dobutamina, adrenalina, efedrina, isoproterenol, noradrenalina y teofilina)
frecuentemente causan o exacerban las palpitaciones.
Los trastornos metabólicos, como la anemia ,
la hipoxia, la hipovolemia y los desequilibrios electrolíticos (p. ej., hipopotasemia inducida
por diuréticos) pueden desencadenar o exacerbar las palpitaciones
Consecuencias
Muchas arritmias que causan palpitaciones no producen
consecuencias fisiológicas adversas por ellas mismas (es decir, las
consecuencias son independientes del trastornos fisiológico). Sin embargo, las
bradicardias, las taquicardias y los bloqueos auriculoventriculares pueden
aparecer en forma impredecible y afectar de manera adversa el gasto cardíaco,
causando hipotensión arterial o la muerte. A veces, las taquicardias
ventriculares degeneran en una fibrilación
ventricular.
Evaluación
La anamnesis completa y exploración del examen físico son fundamentales.
Debe pedirse a otros médicos u observadores fiables que examinen al paciente a
modo de control.
Anamnesis
Antecedentes de la enfermedad actual: deben investigarse la frecuencia y la duración de
las palpitaciones y los factores que las provocan o las exacerban (p. ej.,
tensiones emocionales, actividad, cambios de posición, consumo de cafeína u
otros fármacos).
Los síntomas asociados más importantes incluyen síncope,
mareos, visión "túnel", disnea y dolor torácico.
Se obtiene más información útil cuando se pide a los
pacientes que reproduzcan la frecuencia y el ritmo de las palpitaciones que
cuando se obtiene una descripción verbal de ellas, lo que a menudo permite
arribar a un diagnóstico definitivo, como en el “latido perdido” de una
extrasístole auricular o ventricular o en la irregularidad total rápida de la
fibrilación auricular.
Revisión por aparatos y sistemas: deben buscarse síntomas de las enfermedades
causantes, como intolerancia al calor, pérdida de peso y temblores (hipertiroidismo),
dolor torácico y disnea durante el ejercicio (isquemia miocárdica)
y cansancio, debilidad, hemorragia abundante de la vagina y heces oscuras
alquitranadas (anemia).
Antecedentes médicos: deben identificarse causas potenciales, como
arritmias y cardiopatías o enfermedades tiroideas documentadas previamente.
Entre los antecedentes familiares, deben buscarse miembros de la familia con
síncope (algunas veces descritos erróneamente como convulsiones) o muerte
súbita a edades tempranas.
Hay que revisar el perfil farmacológico del paciente para identificar
fármacos prescritos que puedan ser responsables del trastorno (p. ej.,
antiarrítmicos, digoxina, agonistas beta-adrenérgicos, teofilina y fármacos que
limitan la frecuencia cardíaca), fármacos de venta libre (p. ej., medicamentos
para el resfriado y la sinusitis, suplementos dietéticos con estimulantes),
incluso medicinas alternativas y drogas ilegales (como cocaína,
metanfetaminas).
Debe determinarse si el paciente consume cafeína (p. ej., café, té,
varias bebidas gaseosas y energizantes), alcohol y cigarrillos.
Examen físico
El examen general debe identificar un
trastorno de ansiedad o de agitación psicomotriz. Deben evaluarse los signos
vitales para hallar fiebre, hipertensión o hipotensión arterial, taquicardia,
bradicardia, taquipnea y disminución de la saturación de oxígeno. Hay que
evaluar la presencia de cambios ortostáticos en la presión arterial y la
frecuencia cardíaca.
En el examen de la cabeza y el cuello, deben buscarse alteraciones o asincronías en las ondas del pulso
yugular comparadas con las del pulso carotídeo o el ritmo cardíaco auscultado y
signos de hipertiroidismo, como tiroideomegalia o hipersensibilidad a la
palpación del área y exoftalmos. También deben inspeccionarse las conjuntivas,
los surcos palmares y la mucosa yugal para identificar palidez.
Durante la auscultación cardíaca, deben determinarse la frecuencia
y la regularidad del ritmo, y también la presencia de soplos o ruidos cardíacos
extraordinarios que pueden sugerir una valvulopatía o una cardiopatía
estructural subyacente.
En el examen neurológico, deben identificarse temblores en
reposo o reflejos aumentados (que sugieren una estimulación simpática). Un
hallazgo neurológico anormal asociado con síncope sugiere que la causa de las
palpitaciones puede ser una convulsión en lugar de una cardiopatía.
Signos de alarma
Algunos hallazgos sugieren una etiología más grave:
·
Mareos o síncope (en
particular si se produce una lesión secundaria al síncope)
·
Dolor
torácico
·
Disnea
·
Irregularidad en el ritmo cardíaco
de comienzo reciente
·
Frecuencia cardíaca >120 latidos/minuto o < 45 latidos/minuto en reposo
·
Cardiopatía subyacente
significativa
·
Antecedentes familiares de síncope
recurrente o muerte súbita
·
Palpitaciones o, particularmente,
síncope inducido por el ejercicio
Interpretación de los hallazgos
Los antecedentes y, en menor medida, el examen físico
proporcionan pistas para determinar el diagnóstico. La palpación del pulso
arterial y la auscultación cardíaca pueden revelar un trastorno del ritmo.
No obstante, el examen no siempre permite arribar al
diagnóstico de un ritmo específico, salvo cuando identifica una irregularidad
exclusiva de algún tipo de fibrilación auricular rápida irregular, la
irregularidad regular de las extrasístoles auriculares o ventriculares
acopladas, la taquicardia regular a 150 latidos/minuto de la TPSV (taquicardia
paroxística supraventricular) y la bradicardia regular de < 35 latidos/minuto del bloqueo auriculoventricular
completo.
El examen minucioso de las ondas del pulso venoso yugular en forma
simultánea con la auscultación y la palpación de la arteria carótida permiten
evaluar el ritmo auricular a través de las ondas yugulares, mientras que los
ruidos auscultados o el pulso en las carótidas reflejan la contracción
ventricular.
La tiroideomegalia o el dolor a la palpación del área tiroidea con
exoftalmos sugieren una tirotoxicosis. La hipertensión arterial significativa y
la taquicardia regular sugieren un feocromocitoma.
Estudios complementarios
En general se indican las siguientes pruebas.
·
ECG, a veces con monitorización
ambulatoria
·
Pruebas de laboratorio
·
En ocasiones, estudios de
diagnóstico por la imagen o pruebas de esfuerzo
Debe obtenerse un ECG, pero salvo que se
registre durante los síntomas, puede no confirmar el diagnóstico. Muchas
arritmias cardíacas son intermitentes y no se asocian con alteraciones fijas en
el ECG, excepto
·
Síndrome de Wolff-Parkinson-White
·
Síndrome
de QT largo
·
Miocardiopatía con displasia
arritmogénica del ventrículo derecho
·
Síndrome de Brugada y sus
variedades
Si no se llega a un diagnóstico y los síntomas son
frecuentes, la monitorización con Holter durante 24 a
48 h resulta útil; en presencia de síntomas intermitentes, debe utilizarse un
grabador durante un período más prolongado, activado por el paciente cuando
percibe síntomas.
Estas pruebas se realizan sobre todo cuando se sospecha
una arritmia sostenida, más que cuando los síntomas sólo sugieren una
extrasístole ocasional.
Los pacientes con síntomas extraños que hacen que el
médico sospeche una arritmia grave pueden requerir el implante de un
dispositivo debajo de la piel de la parte superior del tórax. Este dispositivo,
a menudo llamado grabador de bucles, registra en forma continua el ritmo y
puede descargar el registro de este ritmo en una máquina externa que lo
imprime.
Finalmente, una variedad de productos a la venta que los
pacientes podrían estar consumiendo pueden proporcionar información útil
adicional. Estos productos incluyen monitores de salud para la actividad
física, que controlan la frecuencia cardíaca, y monitores de ECG móviles, que
están disponibles para teléfonos y relojes.
En todos los pacientes deben obtenerse pruebas de laboratorio. Deben medirse el hemograma y los electrolitos séricos,
incluyendo magnesio y calcio. La evaluación adicional depende de las probables
causas. El marcador cardíaco troponina debe medirse en todos los pacientes con
arritmias persistentes, molestias torácicas u otros síntomas que sugieran una
isquemia coronaria activa o reciente, miocarditis o pericarditis.
Cuando se descubre una fibrilación auricular o síntomas de
hipertiroidismo, deben obtenerse pruebas de la función tiroidea. Los pacientes
con hipertensión arterial paroxística deben someterse a pruebas para detectar
un feocromocitoma.
En los pacientes con síncope postural, suele solicitarse
una prueba de la mesa basculante.
A veces se indican estudios de diagnóstico por imágenes. Los pacientes con arritmia de diagnóstico reciente,
hallazgos compatibles con disfunción cardíaca o signos que sugieran una
cardiopatía estructural requieren una ecocardiografía y,
en ocasiones, una resonancia magnética (RM) cardíaca.
Los pacientes con síntomas durante el ejercicio requieren
pruebas de estrés, como ecocardiografía de estrés, gammagrafía
nuclear o tomografía por emisión de
positrones (PET).
Tratamiento
Deben suspenderse los fármacos y las sustancias que
pueden causar síncope y que puedan precipitar los episodios.
Si un fármaco que el paciente debe recibir obligadamente le genera una arritmia
peligrosa para su vida o debilitante, hay que intentar el cambio a otro
medicamento.
En presencia de extrasístoles auriculares o ventriculares aisladas sin
cardiopatía estructural, la simple tranquilización del paciente resulta
apropiada.
En pacientes sanos que consideran que estos fenómenos son incapacitantes,
puede indicarse un beta-bloqueante y deben realizarse todos los esfuerzos
posibles para que los pacientes ansiosos comprendan que no tienen una
enfermedad grave.
Los trastornos del ritmo y las enfermedades subyacentes
deben investigarse y tratarse según la causa
