Disnea
Es básicamente la sensación de falta de aire, la respiración desagradable o molesta y según la causa, se experimenta y se describe de diferente forma por los pacientes. Esta puede ser esencialmente causada por problemas pulmonares, cardiacos o propios de las vías respiratorias en cualquiera de su trayecto
Fisiopatología
Si bien la disnea es un problema relativamente frecuente, la
fisiopatología de la sensación desagradable al respirar no se comprende en su
totalidad. A diferencia de lo que sucede con otros estímulos nocivos, no hay
receptores especializados para la disnea (aunque estudios por RM han permitido
identificar algunas áreas específicas en el mesencéfalo que pueden mediar la
percepción de la disnea).
Es probable que la experiencia de la disnea se produzca por la
interacción compleja entre la estimulación de quimiorreceptores, alteraciones
mecánicas en la respiración y la percepción de esas alteraciones por el sistema
nervioso central. Algunos autores han descrito el desequilibrio entre la
estimulación neurológica y los cambios mecánicos en los pulmones y la pared
torácica como un desacoplamiento neuromecánico.
Etiología
La disnea tiene muchas causas pulmonares, cardíacas y de
otro tipo, que varían de acuerdo con la agudeza del comienzo
Las causas más comunes son
·
Asma
·
Enfermedad
pulmonar obstructiva crónica
·
Insuficiencia
cardíaca
·
Isquemia
miocárdica
· falta de acondicionamiento físico
· Neumonía
La causa más común de disnea en pacientes con trastornos pulmonares o cardíacos crónicos es
·
Exacerbación de su enfermedad
Sin embargo, estos pacientes también pueden desarrollar en forma aguda
otra enfermedad (p. ej., un paciente con asma de larga duración puede tener un
infarto de miocardio; uno con insuficiencia cardíaca crónica puede presentar
una neumonía).
Evaluación
Anamnesis
Antecedentes de la enfermedad actual: debe cubrir la duración, el comienzo temporal (p. ej., abrupto,
lento y silencioso) y los factores que lo provocan o exacerban (p. ej.,
exposición a alérgeno, frío, actividad física, decúbito supino).
La gravedad puede determinarse mediante la evaluación del
nivel de actividad necesaria para causar disnea (p. ej., la disnea en reposo es
más grave que la disnea sólo cuando se suben escaleras).
Los médicos deben registrar cuánto cambia ésta respecto
del estado usual del paciente.
La revisión por aparatos y sistemas debe buscar síntomas de las posibles causas, como
dolor o presión en el tórax (embolia pulmonar , isquemia
miocárdica, neumonía), edema de declive, ortopnea y
disnea paroxística nocturna (insuficiencia cardíaca), fiebre,
escalofríos, tos y producción de esputo (neumonía), melena o menstruaciones
intensas (el sangrado oculto es la posible causa de la anemia),
y pérdida de peso o sudoración nocturna (cáncer o infección pulmonar crónica).
Antecedentes personales: debe cubrir trastornos que se sabe causan disnea, como asma, enfermedad
pulmonar obstructiva crónica y cardiopatía, así como
factores de riesgo para las diferentes etiologías:
·
Antecedente de tabaquismo (para
cáncer, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, algunas enfermedades
pulmonares intersticiales y cardiopatía)
·
Antecedente familiar, hipertensión
y concentraciones elevadas de colesterol (para la coronariopatía)
·
Inmovilización o cirugía reciente,
viaje reciente de distancias largas, cáncer o factores de riesgo o signos para
cáncer oculto, antecedentes personales o familiares de trastornos de la
coagulación, embarazo, uso de anticonceptivos orales, dolor en la pantorrilla, edema
en las piernas y trombosis venosa profunda, para la embolia
pulmonar
Deben investigarse las exposiciones ocupacionales (p. ej., gases, humo,
asbestos).
Examen físico
Se evalúan los signos vitales en busca de fiebre, taquicardia y taquipnea.
El examen se enfoca en los aparatos cardiovascular y respiratorio.
Se realiza un examen pulmonar completo, que incluya sobre todo la entrada
y la salida adecuadas de aire, la simetría del murmullo vesicular y la
presencia de crepitantes, estertores, estridor y sibilancias. Deben buscarse
signos de consolidación (p. ej., egofonía, matidez a la percusión). Las áreas
cervical, supraclavicular e inguinal deben ser inspeccionadas y palpadas para
determinar la presencia de linfadenopatías.
Se inspeccionan las venas del cuello para determinar si hay distensión y
se palpan las piernas y la zona presacra a fin de establecer el edema
depresible (que sugiere en ambos casos insuficiencia cardíaca).
Se auscultan los ruidos cardíacos con registro de todo
ruido cardíaco extra, ruidos cardíacos apagados o soplo. Pueden realizarse
estudios complementarios en busca de pulso paradójico (una
disminución > 10 mmHg de la tensión
arterial sistólica durante la inspiración) inflando un manguito de presión
hasta 20 mmHg por encima de la presión sistólica y luego desinflándolo
lentamente hasta que se escuche el primer ruido de Korotkoff solo durante la
espiración. Cuando el manguito se desinfla más, se registra el punto en el cual
el primer ruido de Korotkoff se escucha tanto en la inspiración como en la
espiración. Si la diferencia entre la primera y la segunda medición es > 10 mmHg, entonces hay un pulso paradójico.
Debe examinarse la conjuntiva para determinar si hay palidez.
Signos de alarma
Los siguientes hallazgos son de particular importancia:
·
Disnea en reposo durante el examen
·
Disminución del nivel de
conciencia o agitación o confusión
·
Uso de los músculos accesorios y
excursión de aire deficiente
·
Dolor torácico
·
Crepitantes
·
Pérdida de peso
·
Sudoración nocturna
·
Palpitaciones
Interpretación de los hallazgos
Los antecedentes y el examen físico a menudo sugieren una causa y orientan los estudios complementarios ulteriores. Hay varios hallazgos para señalar:
·
Las sibilancias sugieren
asma o enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
·
El estridor sugiere
obstrucción extratorácica de la vía aérea (p. ej., cuerpo extraño, epiglotitis,
disfunción de las cuerdas vocales).
·
Los crepitantes sugieren
insuficiencia cardíaca izquierda, enfermedad pulmonar intersticial o, si se
acompaña por signos de consolidación, neumonía.
Sin embargo, los signos y síntomas de enfermedades potencialmente
mortales, como una isquemia miocárdica y una embolia pulmonar, pueden ser
inespecíficos. Además, la intensidad de
los síntomas no siempre es proporcional a la gravedad de la causa (p. ej.,
embolia pulmonar en una persona saludable y entrenada puede causar sólo disnea
leve). Por lo tanto, es prudente que el médico esté muy atento a la posibilidad
de estas enfermedades comunes.
Es adecuado descartar estos trastornos antes de atribuir la disnea a una
etiología menos grave.
Una regla de predicción clínica puede ayudar a estimar el riesgo de
embolia pulmonar. Nótese que un valor normal de la saturación de oxígeno no
descarta una embolia pulmonar.
El síndrome de hiperventilación es un
diagnóstico de exclusión. Dado que la hipoxia puede causar taquipnea y
agitación, es poco prudente asumir que toda persona joven y ansiosa que respira
en forma rápida simplemente tiene un síndrome de hiperventilación.
Estudios complementarios
A la mayoría de los pacientes adultos se les debe realizar un ECG para
detectar una isquemia miocárdica (y pruebas de marcadores cardíacos si el grado
de sospecha es alto) a menos que pueda descartarse por la clínica la isquemia
miocárdica.
En los pacientes con estado respiratorio grave o que se
deteriora, es preciso solicitar la medición de gases en sangre arterial a fin
de cuantificar de modo más preciso la hipoxemia, la PaCO2, y para diagnosticar
cualquier trastorno del equilibrio ácido-base que estimule
la hiperventilación y calcular el gradiente alveolar-arterial.
Los pacientes en los que no se llega a un diagnóstico claro después de la
radiografía de tórax y el ECG y tienen un riesgo moderado o alto de sufrir
embolia pulmonar, deben ser sometidos a una angiografía por TC o un estudio de
ventilación/perfusión.
A los que tienen un riesgo bajo se les puede realizar la prueba del
dímero D (un valor normal del dímero D descarta de manera concluyente la
embolia pulmonar en un paciente con bajo riesgo).
La disnea crónica puede exigir la realización de otras pruebas, como una
TC, pruebas de la función pulmonar, ecocardiografía y broncoscopia.
