Es una molestia muy frecuente. Muchos pacientes son conscientes de la amenaza potencial asociada con este síntoma y consultan ante la mínima molestia. Otros, incluso muchos individuos con enfermedades graves, minimizan o ignoran esta advertencia. La percepción del dolor (tanto sus características como su gravedad) varía significativamente en los distintos individuos y también en ambos sexos. Independientemente de la manera en que se describa, no se debe restar importancia al dolor torácico sin explicar su causa.
FISIOPATOLOGÍA
El corazón, los pulmones, el esófago y los grandes vasos proporcionan
información aferente a través de los ganglios autónomos torácicos. Un estímulo
doloroso que se origina en estos órganos se percibe en general como procedente
del tórax, aunque como todas las fibras nerviosas aferentes llegan a los
ganglios dorsales, el dolor torácico también puede percibirse (como dolor
referido) en algún otro sitio entre el ombligo y el oído, incluidos los
miembros superiores.
Los estímulos dolorosos provenientes de los órganos torácicos pueden
causar molestias descritas como opresión, desgarro, distensión con necesidad
urgente de eructar, indigestión, pirosis o dolor. Con escasa frecuencia, se
informan otras descripciones del dolor torácico, como punzante o dolor agudo
tipo pinchazo de aguja. Muchos pacientes con molestias de origen visceral
niegan haber tenido dolor e insisten en que es una simple “molestia”.
ETIOLOGÍA
Muchos trastornos causan dolor o molestias torácicas. Estas enfermedades pueden comprometer el aparato cardiovascular, el aparato digestivo, los pulmones o el aparato musculoesquelético
Algunas enfermedades son inmediatamente mortales:
·
Síndromes coronarios agudos (infarto agudo de
miocardio/angina inestable)
·
Disección de la aorta torácica
·
Neumotórax a tensión
·
Rotura esofágica
·
Embolia pulmonar
Otras causas incluyen desde trastornos graves y mortales hasta otros que
simplemente son molestos. Algunas veces no es posible confirmar una causa,
incluso después de una evaluación completa.
En general, algunas causas frecuentes son
·
Enfermedades de la pared torácica (es decir, que afectan
los músculos, las costillas o los cartílagos)
·
Enfermedades pleurales
·
Enfermedades gastrointestinales
·
Síndromes coronarios agudos y angina
estable
EVALUACIÓN
Anamnesis
Debe prestarse atención a antecedentes de episodios
similares y las circunstancias en que sucedieron, con énfasis especial en las
similitudes o las diferencias con el episodio actual y si los episodios tienen
frecuencia y duración crecientes.
Los síntomas importantes asociados con el cuadro que deben
investigarse abarcan:
disnea, palpitaciones, síncope, sudoración, náuseas o vómitos,
tos, fiebre y escalofríos.
Revisión por aparatos y sistemas: deben investigarse síntomas de posibles causas, como
dolor o edema en las piernas (trombosis
venosa profunda y, por ende, posible embolia pulmonar),
y debilidad crónica, malestar y pérdida de peso (cáncer).
Antecedentes médicos: deben documentarse las causas conocidas, en particular trastornos
cardiovasculares y gastrointestinales, y deben realizarse otras pruebas o
procedimientos cardíacos (p. ej., prueba de estrés, cateterismo).
Asimismo, deben examinarse los factores de riesgo para
desarrollar enfermedad coronaria
(p. ej., hipertensión arterial, dislipidemia, diabetes,
enfermedad cerebrovascular, tabaquismo) o embolia pulmonar (p. ej., lesión del
miembro inferior, cirugía reciente, inmovilización, cáncer documentado,
embarazo).
Es preciso registrar el consumo de fármacos que puedan desencadenar un
espasmo de la arteria coronaria (p. ej., cocaína, triptanos) o una enfermedad
gastrointestinal (en forma específica, alcohol, antiinflamatorios no
esteroides).
Respecto de los antecedentes familiares, deben identificarse antecedentes
de infarto de miocardio (en particular entre familiares de primer grado y a una
edad temprana, es decir, < 55 años en hombres y < 60 en mujeres) e
hiperlipidemia.
Examen físico
Deben medirse los signos vitales y calcularse el índice de masa corporal (IMC).
Hay que palpar los pulsos en ambos brazos y piernas, medir
la tensión arterial en los dos brazos y buscar un pulso
paradójico .
También debe evaluarse el aspecto general del paciente (p. ej., palidez,
sudoración, cianosis, ansiedad).
Luego, debe inspeccionarse el cuello para identificar distensiones venosas
y reflujo hepatoyugular y analizar la forma de la onda venosa. El cuello debe
palparse para detectar pulsos carotídeos, adenopatías o trastornos tiroideos. Las
arterias carótidas deben auscultarse para identificar soplos.
A continuación, es preciso percutir y auscultar los
pulmones para confirmar que el murmullo vesicular sea
normal y simétrico, detectar signos de congestión (crepitantes secos o húmedos,
roncus), de consolidación (pectoriloquia), roces pleurales y derrames
(disminución del murmullo vesicular, matidez a la percusión).
El examen cardíaco debe evaluar la intensidad y la ubicación del primer
ruido cardíaco (S1) y el segundo ruido cardíaco (S2), el movimiento
respiratorio del componente pulmonar de S2, roces pericárdicos, soplos y ritmos
de galope.
Cuando se detectan soplos, deben definirse su localización, duración,
tono, forma e intensidad, y también la respuesta a los cambios de posición,
sitio de auscultación y maniobras de Valsalva.
En el paciente con ritmo de galope, debe distinguirse un cuarto ruido
(S4), que a menudo se asocia con disfunción diastólica o isquemia miocárdica,
de un tercer ruido (S3), que se manifiesta en individuos con disfunción
sistólica.
Luego se inspecciona el tórax para identificar lesiones cutáneas
generadas por traumatismos o infección por herpes zóster, que a continuación se
palpa en busca de crepitaciones (que sugieren un enfisema subcutáneo) e
hipersensibilidad a la palpación.
El abdomen se palpa en busca de dolor a la palpación, organomegalias y
tumores, sobre todo el epigastrio y el cuadrante superior derecho. Acto
seguido, se examinan las piernas para identificar los pulsos arteriales,
determinar si la perfusión es adecuada, buscar edema, várices venosas y signos
de trombosis venosa profunda (p. ej., edema, eritema, hipersensibilidad a la
palpación).
Signos de alarma
Algunos signos hacen sospechar una causa más grave del dolor torácico:
·
Signos vitales anormales (taquicardia, bradicardia,
taquipnea, hipotensión arterial)
·
Signos de hipoperfusión (p. ej., confusión, cianosis,
sudoración)
·
Disnea
·
Hipoxemia en la oximetría de pulso
·
Murmullo vesicular o pulsos asimétricos
·
Soplos cardíacos de comienzo reciente
·
Pulso paradójico (descenso > 10
mmHg)
Interpretación de hallazgos
Los signos y síntomas de los trastornos torácicos varían mucho, y los de enfermedades graves muchas veces se superponen con los de enfermedades leves.
Si bien los signos de alarma indican que el paciente tiene grandes probabilidades de tener una enfermedad grave y muchos trastornos se manifiestan en su forma “clásica”, muchos pacientes con enfermedades graves no presentan estos signos y síntomas. Por ejemplo, aquellos con isquemia miocárdica pueden presentar síntomas sólo de indigestión o una gran hipersensibilidad a la palpación de la pared torácica.
El médico debe tener en mente esta probabilidad cuando
evalúa al paciente con dolor torácico. No obstante, es posible realizar algunas
distinciones y generalizaciones.
La duración del dolor puede aportar
claves acerca de la gravedad de la enfermedad.
El dolor de larga data (es decir, de varias semanas o
meses de evolución) no es una manifestación de una enfermedad que represente
una amenaza inmediata para la vida.
Este tipo de dolor suele ser de origen musculoesquelético,
aunque también debe considerarse el origen gastrointestinal o un cáncer, sobre
todo en pacientes ancianos.
De la misma manera, el dolor agudo breve (< 5 s) e intermitente rara vez es secundario a una
enfermedad grave. Los trastornos graves se manifiestan normalmente con un dolor
que dura entre varios minutos y horas, si bien puede recidivar (p. ej., la
angina inestable puede causar varios episodios de dolor durante uno o varios
días).
La edad del paciente representa un dato
útil al evaluar el dolor torácico. El dolor torácico en niños y adultos jóvenes
(< 30 años) tiene menos probabilidades de
proceder de una isquemia miocárdica, aunque ha habido casos de infarto de
miocardio en la tercera década de la vida. En estos grupos etarios, las
enfermedades del sistema musculoesquelético y pulmonares son las causas
frecuentes de dolor torácico.
La exacerbación y el alivio de los
síntomas también son cualidades útiles para evaluar el dolor torácico. Aunque
el dolor anginoso puede sentirse en cualquier sitio entre la oreja y el
ombligo, en general se relaciona consistentemente con un esfuerzo físico o un
estrés emocional (es decir, los pacientes no presentan angina al subir un tramo
de escaleras un día y toleran tres tramos de escaleras al día siguiente).
La angina nocturna es característica de los síndromes
coronarios agudos, la insuficiencia cardíaca o del espasmo de la arteria
coronaria.
El dolor producido por diversos trastornos, tanto graves como menores,
puede exacerbarse con la respiración, los movimientos o la palpación del tórax.
Estos hallazgos no indican el origen específico en la pared torácica, aunque
alrededor del 15% de los individuos con infarto agudo de miocardio presenta
hipersensibilidad a la palpación.
La nitroglicerina puede aliviar tanto el dolor de la isquemia miocárdica
como el del espasmo del músculo liso no cardíaco (p. ej., enfermedades
esofágicas o biliares); su eficacia o falta de respuesta no debe utilizarse
para el diagnóstico.
Los hallazgos asociados también pueden
sugerir una causa.
La fiebre es inespecífica pero, si se asocia con tos,
indica una causa pulmonar. Los pacientes con síndrome de Raynaud o
cefaleas migrañosas a veces presentan un espasmo coronario.
La identificación de factores de riesgo para enfermedad
coronaria (p. ej., hipertensión arterial, hipercolesterolemia,
tabaquismo, obesidad , diabetes ,
antecedentes familiares positivos) inclinan al médico hacia una enfermedad
coronaria subyacente, pero no ayuda a diagnosticar la causa de un episodio de
dolor torácico agudo. Los pacientes con estos factores pueden tener otra causa
de dolor torácico y los que no los presentan pueden estar cursando en realidad
un síndrome coronario agudo.
Sin embargo, en un paciente con dolor y enfermedad
coronaria se considera el diagnóstico cardíaco como primera posibilidad (en
particular si el individuo describe los síntomas como “parecidos a los de la
angina” o “como mi último ataque cardíaco”). Un antecedente de enfermedad
vascular periférica también plantea la posibilidad de que la
angina de pecho sea la causa del dolor torácico.
Estudios complementarios
En los adultos con dolor torácico agudo, deben excluirse amenazas inmediatas para la vida. En un principio, en la mayoría de los pacientes es necesario realizar una oximetría de pulso, un electrocardiograma y una radiografía de tórax.
En los pacientes con inestabilidad hemodinámica, un
ecocardiograma en la cama del paciente también puede ser útil para evaluar
mejor las causas potencialmente mortales.
Si los síntomas sugieren un síndrome coronario agudo o
no se encuentra otra causa evidente (en particular en pacientes con riesgo
elevado), deben medirse las concentraciones de troponina.
La valoración rápida es esencial porque si está presente un infarto de
miocardio u otro síndrome coronario agudo, el paciente debe ser considerado para
el cateterismo cardíaco urgente (cuando esté disponible). El cateterismo
inmediato está indicado en pacientes con elevación del ST en el ECG, infarto de
miocardio sin elevación del segmento ST que causa hipotensión, arritmias
ventriculares o dolor torácico persistente a pesar del tratamiento médico
óptimo.
Algunos hallazgos anormales en estas pruebas confirman un
diagnóstico (p. ej., infarto agudo de miocardio, neumotórax, neumonía).
Otras anormalidades sugieren un diagnóstico o al menos la necesidad de realizar
otras pruebas (p. ej., un contorno aórtico anormal en la radiografía de tórax
sugiere la necesidad de indicar una prueba para detectar una disección
de la aorta torácica). En consecuencia, si los resultados de
estas pruebas son normales, lo más probable es que el paciente no presente una
disección de la aorta torácica, un neumotórax a tensión o una rotura esofágica.
No obstante, en los síndromes coronarios agudos, el ECG
puede no sufrir cambios hasta varias horas después o, en ocasiones, puede no
modificarse y, en la embolia pulmonar, la oxigenación puede ser normal.
En consecuencia, pueden requerirse otros estudios en
función de los hallazgos en la anamnesis y el examen físico.
Dado que una sola serie normal de marcadores cardíacos no
excluye una cardiopatía, en los pacientes con síntomas sospechosos de síndrome
coronario agudo deben solicitarse mediciones seriadas del marcador cardíaco
troponina y ECG seriados al menos cada 4 h.
Una prueba diagnóstica con nitroglicerina sublingual o un
antiácido líquido por vía oral no permite diferenciar en forma adecuada una isquemia
miocárdica de un reflujo gastroesofágico o una gastritis. Cualquiera de estos
fármacos puede aliviar los síntomas de las dos enfermedades.
La troponina aumenta en todos los síndromes coronarios
agudos que causan lesión cardíaca y frecuentemente también en otros trastornos
que lesionan el miocardio (p. ej., miocarditis , pericarditis , disección
aórtica que compromete el flujo en la arteria coronaria,
embolia pulmonar, insuficiencia cardíaca y sepsis grave). La concentración de
CK (creatina cinasa) puede aumentar como resultado de la lesión de cualquier
músculo, pero la elevación de la concentración de CK-MB (creatina
cinasa-isoenzima MB) es específica de la lesión del miocardio. Sin embargo, la
troponina es ahora el marcador estándar de las lesiones del músculo cardíaco.
Los avances en los ensayos de troponina de alta
sensibilidad pueden permitir una evaluación en serie más rápida de un posible
síndrome coronario agudo. Con un valor predictivo negativo más alto, la
troponina de alta sensibilidad también puede disminuir la necesidad de realizar
más pruebas en pacientes con biomarcadores negativos y se ha demostrado que
permite que los pacientes sean dados de alta con mayor rapidez y seguridad.
Los trastornos del segmento ST en el ECG pueden ser
inespecíficos o deberse a enfermedades previas, de manera que la comparación
con ECG previos es importante.
Algunos médicos realizan un test de inducción isquémica
con un ECG de estrés, ecocardiografía estrés o con dobutamina, o una
gammagrafía con estrés tras las pruebas iniciales (en la fase aguda o tras
varios días).
Si se considera que el paciente puede presentar una embolia pulmonar, debe medirse el dímero-D en pacientes con riesgo bajo e intermedio. La probabilidad de que el paciente presente una embolia pulmonar depende de numerosos factores clínicos, que pueden utilizarse para definir un abordaje para la evaluación.
Muchos de estos factores se incluyen en los sistemas de puntuación que
ayudan a determinar la probabilidad de embolia pulmonar, como el Sistema de puntuación
de Wells.
En los pacientes con dolor torácico crónico, la amenaza inmediata para la
vida del paciente es poco probable. La mayoría de los médicos solicitan
radiografías de tórax en el momento de la presentación inicial e indican otras
pruebas sobre la base de los signos y síntomas del paciente.
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