El abordaje clínico y semiológico de un paciente cardiovascular es fundamental para orientar la patología y el tratamiento, habitualmente la anamnesis es el procedimiento inicial con abundante valor diagnostico, luego la exploración física y por último, de ser necesarios, estudios paraclínicos no invasivos o invasivos orientados según la patología sospechada.
Anamnesis
La anamnesis
minuciosa es fundamental y no puede sustituirse por pruebas de diagnóstico.
Debe revisar en detalle todos los aparatos y sistemas porque muchos síntomas
que impresionan proceder de otros aparatos y sistemas (p. ej., disnea,
indigestión) a menudo se deben a cardiopatías. Debe indagarse acerca de los
antecedentes familiares porque muchas cardiopatías (p. ej., enfermedad
coronaria, hipertensión arterial, válvula aórtica
bicúspide, miocardiopatía hipertrófica, prolapso de la válvula
mitral) son hereditarias.
Los síntomas
cardíacos graves pueden incluir dolor o molestias
torácicas, disnea, debilidad, fatiga, palpitaciones,
mareos, sensación de pérdida inminente de la
consciencia, síncope y edema. Estos síntomas son frecuentes en
más de una cardiopatía y en enfermedades no cardíacas.
Examen físico
A pesar de la cada
vez mayor utilización de imágenes cardíacas, el examen en la cama del paciente
sigue siendo útil, ya que siempre está disponible y se puede repetir tantas
veces como se desee sin el costo de una prueba de imágenes formal.
Los dispositivos
que se utilizan en la cama del paciente y son operados por el médico, como el
esfigmomanómetro y el estetoscopio, han sido parte del examen físico durante
mucho tiempo.
El examen completo de todos los aparatos y sistemas resulta fundamental para detectar los efectos periféricos y sistémicos de las cardiopatías y los signos de enfermedades no cardíacas que pueden involucrar el corazón. El examen incluye los siguientes elementos:
·
Medición de los signos vitales
·
Auscultación y palpación del pulso
·
Evaluación de las venas
·
Inspección auscultación palpación y percusión del
tórax
·
Evaluación de los miembros y el abdomen
Signos vitales
Los
signos vitales incluyen
·
Tensión arterial
·
Frecuencia y ritmo cardíaco
·
Frecuencia respiratoria
·
Temperatura
·
Peso
·
Saturación periférica de oxigeno
La tensión arterial se mide en ambos brazos y, cuando se sospechan cardiopatías congénitas o enfermedades vasculares periféricas, también debe medirse en ambas piernas.
El procedimiento
consiste en rodear el 80% de la circunferencia del brazo y el 40% de su ancho
con un manguito de tamaño apropiado.
El primer ruido
auscultado mientras desciende la columna de mercurio (Hg) es la presión
sistólica; la desaparición de los ruidos es la presión diastólica (quinto ruido
de Korotkoff). Hasta 15 mmHg de
diferencia de presión entre los brazos derecho e izquierdo es normal, pero una
mayor sugiere una alteración vascular (p. ej., disección de la aorta torácica)
o un trastorno vascular periférico.
La presión en la pierna suele ser 20 mmHg mayor que en
los brazos.
Para obtener una medición precisa de la tensión arterial, el paciente debe
estar:
·
Sentado en una silla (no en una mesa de exploración)
durante más de 5 minutos, con los pies apoyados en el piso y la espalda apoyada
·
Con el brazo apoyado al nivel del corazón sin ropa que
cubra el área donde se coloca el brazalete
·
Abstenerse de hacer ejercicio, consumir cafeína o
fumar durante al menos 30 minutos antes de tomar la medición
La frecuencia y el ritmo cardíaco se
evalúan a través de la palpación del pulso carotídeo o radial o de la
auscultación cardíaca si se sospecha una arritmia; durante las arritmias,
pueden auscultarse algunos latidos que no generan un pulso palpable.
La frecuencia respiratoria anormal
puede indicar una descompensación cardíaca o una enfermedad pulmonar primaria.
La frecuencia aumenta en los pacientes con insuficiencia
cardíaca o ansiedad y disminuye o se torna intermitente en el
paciente agonizante. Las respiraciones rápidas y superficiales pueden indicar
dolor pleurítico.
La temperatura puede
aumentar en la fiebre reumática aguda o en una infección cardíaca (p.
ej., endocarditis). Después de un infarto de miocardio, la febrícula
es muy frecuente. Si la fiebre persiste durante > 72
horas, deben buscarse otras causas.
Se evalúa el peso en cada
consulta clínica con el paciente en una balanza de pie y, en forma ideal, con
una cantidad similar de ropa. En pacientes con insuficiencia cardíaca, el
aumento de peso puede indicar hipervolemia, mientras que la pérdida de peso
puede indicar caquexia cardíaca (pérdida de peso no edematosa ni intencional
> 5% en los últimos 12 meses).
Se mide la saturación arterial
periférica de oxígeno (SpO2). La oximetría de pulso mide la saturación de oxígeno
de la hemoglobina en la sangre arterial y sirve como una estimación rápida y no invasiva
de la oxigenación tisular, se obtiene si se coloca un dispositivo sensor en un
dedo o el lóbulo de la oreja. El consenso general indica que la SpO2 ≥ 95% es normal, mientras que los valores < 95% sugieren hipoxemia. Una excepción notable a
este valor de corte es en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva
crónica; en ellos, la SpO2 objetivo oscila entre 88 y 92%. Cuando hay
hipoxemia, las posibles etiologías cardíacas incluyen edema
pulmonar en pacientes con insuficiencia cardíaca y cortocircuitos
intracardíacos de derecha-izquierda (foramen oval permeable en pacientes
con hipertensión pulmonar, cardiopatía congénita que
incluye tetralogía de Fallot).
Índice tobillo-brazo
El índice tobillo-brazo es la relación entre la presión arterial sistólica en el tobillo y en el brazo.
Con el paciente en
decúbito dorsal, se mide la tensión arterial en el tobillo tanto en la arteria
pedia dorsal como en la tibial posterior, y en ambos brazos en la arteria
braquial. El índice se calcula para cada miembro inferior dividiendo la tensión
más alta en la arteria pedia dorsal o en la tibial posterior de ese miembro por
la más alta de las 2 tensiones arteriales sistólicas en la arteria braquial.
Esta relación es
normalmente > 1. Si los pulsos pedios no
se palpan fácilmente, puede usarse un transductor de ecografía Doppler para
medir la presión arterial en el tobillo.
Un índice tobillo-brazo bajo (≤ 0,90) sugiere
una enfermedad arterial periférica, que puede clasificarse en leve (índice
0,71 a 0,90), moderada (0,41 a 0,70) o grave (≤ 0,40). Un índice alto (>
1,3) puede indicar vasos en las piernas no compresibles, como puede ocurrir en
condiciones asociadas con calcificación de los vasos sanguíneos, por
ejemplo, diabetes, enfermedad renal terminal, y arteriosclerosis
de Mönckeberg. Un índice alto puede sugerir que se necesitan más estudios
vasculares (índice dedo del pie-braquial o estudios dúplex arteriales).
Cambios ortostáticos
La tensión arterial y la frecuencia cardíaca se miden en el paciente en decúbito supino, sentado y de pie a intervalos de 1 minuto para cada cambio de posición. Una diferencia en la tensión arterial ≤ 10 mmHg y un cambio en la frecuencia cardíaca ≤ 20 latidos por minuto es normal; la diferencia en la tensión arterial tiende a ser algo mayor en los adultos mayores como resultado de la pérdida de la elasticidad vascular.
Pulso paradójico
En condiciones normales, durante la inspiración la presión arterial sistólica puede disminuir hasta 10 mmHg y la frecuencia del pulso puede aumentar en forma compensatoria. Una exageración de esta respuesta normal con un descenso mayor en la tensión arterial sistólica o el debilitamiento del pulso durante la inspiración se conoce como pulso paradójico y se asocia con
·
Taponamiento
cardíaco (frecuente)
·
Pericarditis
constrictiva, asma grave y en ocasiones enfermedad pulmonar
obstructiva crónica
·
Miocardiopatía
restrictiva, embolia pulmonar grave y shock hipovolémico
(infrecuente)
La
presión arterial desciende durante la inspiración porque la presión
intratorácica negativa aumenta el retorno venoso y, por ende, el llenado del
ventrículo derecho; como consecuencia, el tabique interventricular protruye un
poco en el tracto de salida del ventrículo izquierdo y disminuye el gasto
cardíaco y, en definitiva, la presión arterial.
Este
mecanismo (y la disminución de la tensión arterial sistólica) está exagerado en
enfermedades que aumentan la presión intratorácica negativa (p. ej., asma) o que
restringen el llenado del ventrículo derecho (p. ej., taponamiento cardíaco,
miocardiopatía) o el tracto de salida del mismo ventrículo (p. ej., embolia
pulmonar).
El pulso paradójico
se mide a través del inflado de un manguito de un tensiómetro hasta un valor
justo por encima de la tensión arterial sistólica, para luego desinflarlo muy
lentamente (p. ej., ≤ 2 mmHg/latido
cardíaco). La presión se registra cuando se ausculta el primer ruido de Korotkoff (al
principio, sólo durante la espiración) y
cuando los ruidos de Korotkoff se escuchan en forma continua (tanto en inspiración como en espiración).
Cuando la diferencia entre ambos es mayor de 10 mmHg se considera presente el
pulso paradójico
Pulsos
Pulsos periféricos
Deben palparse los pulsos periféricos principales en los brazos y las piernas para determinar su simetría y su volumen (intensidad). Se examina la elasticidad de la pared arterial. La ausencia de pulsos puede sugerir un trastorno arterial (p. ej., aterosclerosis) o una embolia sistémica. Los pulsos periféricos pueden ser difíciles de auscultar en pacientes obesos o musculosos.
El pulso asciende
rápidamente y luego colapsa en enfermedades caracterizadas por una salida
rápida de la sangre arterial (p. ej., comunicación
arteriovenosa, insuficiencia aórtica).
El pulso es rápido
y saltón en el hipertiroidismo y los estados hipermetabólicos y lento
y aletargado en el hipotiroidismo.
Si los pulsos son
asimétricos, la auscultación de los vasos principales puede detectar un soplo
generado por estenosis.
Pulsos carotídeos
La observación, palpación y la auscultación de ambos pulsos carotídeos pueden sugerir un diagnóstico específico pero nunca deben comprimirse ambas carótidas de forma simultánea.
El envejecimiento y
la arteriosclerosis provocan rigidez vascular, que tiende a eliminar los
hallazgos característicos. En los niños muy pequeños, el pulso carotídeo puede
ser normal incluso en presencia de estenosis aórtica grave.
La
auscultación de las arterias carótidas puede distinguir los soplos procedentes
del corazón o los grandes vasos de los que se originan en las arterias
carótidas.
Los
soplos que se originan en el corazón o en los grandes vasos suelen ser más
fuertes en la parte superior del área precordial, mientras que disminuyen hacia
el cuello. En cambio, los soplos de las arterias carótidas tienen un tono más
agudo, solo se auscultan sobre las arterias y parecen ser más superficiales.
Venas
Venas periféricas
Las venas periféricas deben examinarse para identificar várices, malformaciones arteriovenosas y cortocircuitos, además de áreas con inflamación suprayacente e hipersensibles a la palpación debido a tromboflebitis. Las malformaciones arteriovenosas o los cortocircuitos producen un soplo continuo (se descubre durante la auscultación) y, a menudo, un roce palpable (porque la resistencia siempre es menor en las venas que en las arterias durante la sístole y la diástole).
Venas del cuello
Las venas del cuello deben examinarse para estimar la altura de la onda venosa y su forma. La altura es proporcional a la presión de la aurícula derecha, y la forma de la onda refleja los eventos que suceden en el ciclo cardíaco; ambas cualidades se observan mejor en la vena yugular interna.
Las venas yugulares suelen examinarse con el paciente
reclinado 45°.
En condiciones
normales, la parte superior de la columna venosa se encuentra justo por encima
de las clavículas. La columna venosa se eleva en la insuficiencia cardíaca, la sobrecarga de volumen,
el taponamiento cardíaco, la pericarditis constrictiva,
la estenosis tricuspídea, la obstrucción de la vena cava superior o la
disminución de la distensibilidad del ventrículo derecho. Cuando estos
trastornos son graves, la columna venosa puede extenderse hasta el nivel de la
mandíbula y sólo es posible detectar su límite superior con el paciente sentado
erguido o de pie. La columna venosa desciende en aquellos con hipovolemia.
Lo habitual es que la columna venosa pueda elevarse durante
un período breve tras la compresión manual firme del abdomen y vuelva a
descender en pocos segundos (durante un período máximo de 3 ciclos
respiratorios o 15 segundos) aunque se
mantenga la compresión abdominal, dado que el ventrículo derecho
distensible aumenta su volumen sistólico por medio del mecanismo de
Frank-Starling. No obstante, la columna permanece elevada mientras se comprime
el abdomen en pacientes con trastornos que dilatan el corazón y disminuyen su distensibilidad
o en la obstrucción al llenado del ventrículo derecho en presencia
de estenosis tricuspídea o un tumor en la aurícula derecha.
En condiciones normales, la columna venosa desciende un poco durante la inspiración, cuando
la disminución de la presión intratorácica impulsa la sangre desde la periferia
hacia la vena cava.
El aumento de la columna venosa durante la inspiración
(signo de Kussmaul) se observa
típicamente en pacientes con pericarditis
constrictiva crónica, infarto de miocardio del ventrículo
derecho y enfermedad pulmonar obstructiva crónica, y en ocasiones también
en la insuficiencia cardíaca y la estenosis tricuspídea.
Las ondas venosas yugulares suelen poder distinguirse
en la evaluación clínica pero con cierta dificultad, por lo que habitualmente
se prefiere su evaluación cuando se monitoriza la presión venosa central.
Las ondas “A” presentan
mayor altura en la hipertensión pulmonar y la estenosis tricuspídea. En la
disociación auriculoventricular aparecen ondas “A” gigantes (ondas de cañón) cuando la aurícula se
contrae mientras la válvula tricúspide permanece cerrada. Las ondas “A” desaparecen en la fibrilación auricular y
se acentúan cuando desciende la distensibilidad del ventrículo derecho (p. ej.,
en la hipertensión pulmonar o la estenosis pulmonar). Las ondas “V” son muy prominentes en la
insuficiencia tricuspídea. El valle “X” es
agudo en el taponamiento cardíaco. Cuando la distensibilidad del ventrículo
derecho disminuye, el valle “Y” adopta
una pendiente muy abrupta porque la columna de sangre venosa superior a la
normal se desplaza rápidamente al ventrículo derecho cuando la válvula
tricúspide se abre y recién se detiene de manera súbita al llegar a la pared
rígida del ventrículo derecho (en la miocardiopatía restrictiva) o al
pericardio (en la pericarditis constrictiva).
Inspección y
palpación del tórax
Es necesario evaluar el contorno torácico y buscar latidos cardíacos visibles. El precordio también debe palparse para identificar latidos (que representan el choque de la punta y, por ende, la localización del corazón) y frémitos.
Durante
la inspección se pueden apreciar
deformidades torácicas en varios trastornos.
El tórax en escudo y el tórax en quilla (un esternón
prominente semejante al de un ave) pueden asociarse con síndrome de
Marfan (que puede acompañarse de enfermedad de la raíz aórtica o de la
válvula mitral) o con el síndrome de Noonan (que puede acompañarse
de estenosis pulmonar, comunicaciones
interauriculares o miocardiopatía hipertrófica). Rara vez, una
prominencia en la parte superior del tórax indica un aneurisma
aórtico secundario a sífilis.
El tórax en embudo (esternón deprimido), que se
caracteriza por un diámetro torácico anteroposterior estrecho y una columna
vertebral torácica anormalmente rectificada, puede estar asociado con
trastornos hereditarios que incluyen cardiopatías congénitas (p.
ej., síndrome de Turner, síndrome de Noonan) y en
ocasiones síndrome de Marfán.
Durante la palpación el paciente se acuesta en un ángulo aproximado de 30 a 45 grados. El médico aborda al paciente por el lado derecho y palpa el precordio de manera sistemática. El latido apical en individuos sanos debe palparse entre el cuarto y el quinto espacio intercostal en la línea medioclavicular y debe cubrir un área menor a 3 cm de diámetro.
El latido precordial central es una sensación palpable de levantamiento del tórax debajo del esternón y la cara anterior del torax a la izquierda del esternón; sugiere una hipertrofia grave del ventriculo derecho. En ocasiones, en las enfermedades congénitas que causan hipertrofia significativa del ventrículo derecho, el precordio sobresale visible y asimétricamente a la izquierda del esternón.
El latido
precordial desplazado hacia la izquierda de la línea medio clavicular sugiere
una hipertrofia del ventrículo izquierdo.
En ciertas
oportunidades, pueden palparse latidos sistólicos anormales localizados en el
precordio de pacientes con aneurisma ventricular discinético. Un latido
sistólico difuso anormal eleva el precordio en pacientes con insuficiencia
mitral significativa.
La elevación se puede
deber a que la aurícula izquierda se expande y provoca el desplazamiento del
corazón hacia adelante. El choque de la punta se expande y se desplaza en
dirección inferolateral cuando el ventrículo izquierdo se dilata e hipertrofia
(p. ej., en la insuficiencia mitral).
Los frémitos son un zumbido
palpable asociado con los soplos más intensos. Su localización sugiere la
causa.
Un latido súbito en el segundo espacio intercostal a la izquierda del esternón puede ser el resultado del cierre exagerado de la válvula pulmonar en un paciente con hipertensión pulmonar, o alteraciones en la arteria aorta torácica ascendente
Examen pulmonar
Los pulmones se
examinarán en busca de signos de derrame pleural y edema
pulmonar, que pueden ocurrir con una enfermedad cardíaca
como insuficiencia cardíaca. El examen pulmonar incluye
percusión, palpación y auscultación.
La percusión es
la principal maniobra física usada para detectar la presencia y el nivel del
derrame pleural. Hallar áreas de matidez durante la percusión indica líquido de
base o, con menor frecuencia, una consolidación.
La palpación incluye
el frémito táctil (vibración de la pared torácica que se siente cuando el
paciente habla); el frémito disminuye en casos de derrame pleural y neumotórax
y aumenta en la consolidación pulmonar (p. ej., neumonías lobulares).
La auscultación de los pulmones es un
componente importante del examen de los pacientes con probable enfermedad
cardíaca.
El tipo y el volumen de los ruidos respiratorios son útiles para diferenciar los trastornos cardíacos de los pulmonares. Los ruidos adventicios son anormales e incluyen crepitantes, estertores, sibilancias y estridor. Crepitaciones y sibilancias son sonidos pulmonares anormales que pueden ocurrir en la insuficiencia cardíaca, así como en enfermedades no cardíacas.
·
Los crepitantes son ruidos
respiratorios adventicios discontinuos. Los crepitantes finos son ruidos cortos
de tono alto; los crepitantes gruesos son ruidos más duraderos de tono bajo. Se
comparó a los crepitantes con el sonido que se produce al arrugar un envoltorio
plástico y puede ser simulado frotando cabellos entre dos dedos cerca del oído.
Aparecen con mayor frecuencia en los procesos en los que hay contenido a nivel
alveolar (p. ej., edema pulmonar en la insuficiencia cardíaca)
y enfermedad pulmonar intersticial (p. ej., fibrosis pulmonar);
indican apertura de vías aéreas o alvéolos colapsados.
En el edema pulmonar que se asocia a insuficiencia
cardiaca los crepitantes tienden a ser bilaterales, más intensos al final de la
espiracion, y se les caracteriza como en marea ascendente debido a que en la auscultación seriada pueden presentarse
en niveles pulmonares más altos a medida que progresa el edema sin tratamiento.
·
Las sibilancias: son ruidos respiratorios
musicales como silbidos más intensos
durante la espiración que en la inspiración. Las sibilancias pueden ser un
hallazgo físico o un síntoma que suelen asociarse con la disnea. Las
sibilancias se asocian más comúnmente con asma, pero también pueden ocurrir en
la enfermedad cardíaca, como en la insuficiencia cardíaca cuando la pared
bronquial se edematiza a causa de la congestión cardiaca retrograda a esto se
le conoce como asma cardiaca.
Examen del abdomen y
los miembros
El abdomen y los miembros se examinan para
detectar signos de sobrecarga hídrica, que puede ocurrir durante la
insuficiencia cardíaca y en enfermedades no cardíacas (p. ej., renales,
hepáticas, linfáticas).
Abdomen
En el abdomen, la sobrecarga hídrica significativa se manifiesta como ascitis. La ascitis grave produce distensión abdominal visible, que es tensa, no es hipersensible a la palpación y se asocia con matidez fluctuante a la percusión abdominal y con onda líquida. El hígado puede estar distendido y algo hipersensible a la palpación y puede identificarse reflujo hepatoyugular.
Miembros
En los miembros (sobre todo, las piernas), la sobrecarga hídrica se manifiesta en forma de edema, que es la inflamación de los tejidos blandos secundaria a la acumulación de líquido intersticial. El edema puede identificarse durante la inspección, pero cuando su grado es leve y se presenta en pacientes muy obesos o musculosos, puede ser difícil de reconocer. En ese caso, deben palparse los miembros para identificar el edema que produce fóvea a la compresión (signo de Godet) y determinar su magnitud. El área edematizada debe examinarse para establecer su extensión, su simetría (es decir, comparación entre los dos miembros), su temperatura, la existencia de eritema e hipersensibilidad a la palpación. -Cuando la sobrecarga hídrica es significativa, también puede identificarse edema sobre el sacro o los genitales.
El hallazgo de hipersensibilidad a la palpación o un eritema, en particular cuando es unilateral, sugiere una causa inflamatoria no cardiaca (p. ej., celulitis o tromboflebitis). El edema que no deja fóvea indica con mayor intensidad una obstrucción linfática o vascular más que una sobrecarga hídrica.
La auscultación del corazón requiere una excelente audición y la capacidad de distinguir diferencias sutiles en el tono y la duración. Los médicos con problemas de audición pueden usar estetoscopios con amplificación. Los sonidos agudos se auscultan mejor con el diafragma del estetoscopio. Los sonidos de tono bajo se escuchan mejor con la campana. Debe ejercerse muy poca presión cuando se utiliza la campana. El exceso de presión convierte la piel subyacente en un diafragma y elimina sonidos de muy bajo tono.
Los
hallazgos principales en la auscultación son
·
Ruidos cardíacos
·
Soplos
·
Roces
Los ruidos
cardíacos son sonidos breves y transitorios producidos por el cierre
de las válvulas; se pueden dividir en sistólicos y diastólicos.
Los soplos son
el resultado de la turbulencia del flujo sanguíneo y son más prolongados que los
ruidos cardíacos; pueden ser sistólicos, diastólicos o continuos. Se evalúan
según su localización topografica y ubicación respecto del momento del ciclo
cardíaco, sus características morfoacusticas, su irradiación y su modificación
con determinadas maniobras, además. Los
soplos se clasifican en intensidad según Levine-Harvey en una escala del 1 al 6
Los frotes son
sonidos agudos y ásperos que a menudo contienen 2 o 3 componentes separados y
pueden variar según la posición corporal; en un paciente con taquicardia,
pueden ser casi continuos.
Ruidos
cardíacos sistólicos
Los
ruidos sistólicos son los siguientes:
·
Primer ruido cardíaco (S1)
Los
ruidos cardíacos R1 y segundo (R2, diastólico) son componentes normales del
ciclo cardíaco y suelen expresarse como “lub-dub”.
El R1 se
ausculta justo después del comienzo de la sístole y se debe sobre todo al
cierre de válvulas auriculoventriculares. En ocasiones se puede auscultar
desdoblado, el R1 es más intenso en la estenosis mitral. Puede ser suave o
estar ausente en la insuficiencia mitral debido a la esclerosis y la
rigidez de la valva de esta válvula, pero a menudo se oye claramente en la
insuficiencia mitral debido a la degeneración mixomatosa del aparato mitral o a
anomalías ventriculares del miocardio (p. ej., disfunción del músculo papilar,
dilatación ventricular).
Los chasquidos solo
se auscultan durante la sístole y se distinguen del R1 y el R2 por su tono
agudo y su duración más breve. Algunos chasquidos se manifiestan en diferentes
momentos durante la sístole debido a modificaciones de los parámetros hemodinámicos.
Los chasquidos pueden ser solitarios o múltiples.
Se cree que los
chasquidos producidos por la estenosis aórtica o pulmonar congénita
se deben a la tensión anormal que soporta la pared ventricular. Estos
chasquidos se identifican al comienzo de la sístole (muy próximos a R1) y no se
modifican ante los cambios de los parámetros hemodinámicos. Se identifican
chasquidos similares en la hipertensión pulmonar grave. Los
chasquidos del prolapso de la válvula mitral o tricúspide, en general
mesosistólicos o telesistólicos, se deben a la tensión anormal que soportan las
cuerdas tendinosas o las valvas redundantes y alargadas.
Ruidos cardíacos diastólicos
Los
ruidos cardíacos diastólicos son los siguientes:
·
Segundo, tercero y cuarto ruidos cardíacos (R2, R3 y R4)
·
Choques diastólicos
·
Ruidos producidos por la válvula mitral
A
diferencia de los ruidos sistólicos, los diastólicos son de tono grave, menos
intensos y más prolongados. Excepto por R2, estos sonidos usualmente son anormales
en adultos, aunque un R3 puede ser fisiológico hasta los 40 años y durante el
embarazo.
R2 aparece al
comienzo de la diástole y es el resultado del cierre de las válvulas aórtica y
pulmonar. En condiciones normales, el cierre de la válvula aórtica (A2) precede
al de la pulmonar (P2), a no ser que el primero se retrase o el segundo se adelante.
El cierre de la válvula aórtica se retrasa en el
bloqueo de la rama izquierda del haz de His o en la estenosis aórtica y el
cierre de la válvula pulmonar se adelanta en algunas variedades del fenómeno de
preexcitación.
El retraso del
cierre de la válvula pulmonar puede ser el resultado del aumento del flujo
sanguíneo que atraviesa el ventrículo derecho (p. ej., en la variedad septum
secundum de la comunicación interauricular) o en el bloqueo completo
de la rama derecha del haz His. El aumento del flujo en el ventrículo derecho
provocado por una comunicación interauricular también elimina la variación
respiratoria normal asociada con el cierre de las válvulas aórtica y pulmonar y
produce un desdoblamiento fijo del R2.
Los cortocircuitos
de izquierda a derecha con flujo normal en el ventrículo derecho (p. ej., en
las comunicaciones interventriculares membranosas) no causan
desdoblamiento de los ruidos. Puede identificarse un solo R2 en pacientes con
insuficiencia aórtica, estenosis aórtica grave o atresia aórtica (en el tronco
arterioso con válvula compartida)
El R3 se manifiesta al comienzo de la
diástole en pacientes con un ventrículo dilatado no distensible. Se produce
durante la fase de llenado ventricular pasivo en la diástole y habitualmente
indica una disfunción ventricular grave en los adultos; en los niños, puede ser
normal, algunas veces persiste incluso hasta los 40 años. R3 también puede ser normal
durante el embarazo. El R3 del ventrículo derecho se ausculta mejor (y a veces
solo) durante la inspiración (porque la presión intratorácica negativa aumenta
el volumen de llenado del ventrículo derecho) con el paciente en decúbito
supino. El R3 del ventrículo izquierdo se ausculta mejor durante la espiración
(porque el corazón está más cerca de la pared torácica) con el paciente en
decúbito lateral izquierdo.
El R4 representa un aumento del llenado ventricular provocado por la contracción auricular cerca del fin de la diástole. El ruido es similar al R3 y se ausculta mejor o en forma exclusiva con la campana del estetoscopio. Durante la inspiración, el R4 del ventrículo derecho se acentúa y el R4 del ventrículo izquierdo disminuye. El R4 se ausculta con mucha mayor frecuencia que el R3 y refleja un grado menor de disfunción ventricular, en general, diastólica. El R4 está ausente en pacientes con fibrilación auricular (porque las aurículas no se contraen), pero casi siempre se identifica en la isquemia miocárdica activa o poco después del infarto de miocardio.
El ritmo de galope constituye la sumatoria de R3 y R4 en un paciente con taquicardia, que abrevia la diástole y fusiona los dos ruidos. El R3 y el R4 pueden auscultarse con intensidad en la punta del corazón con el paciente en decúbito lateral izquierdo.
El chasquido
de apertura puede manifestarse al comienzo de la diástole en pacientes
con estenosis mitral. El chasquido de apertura mitral es un tono muy agudo
y breve que se ausculta mejor con el diafragma del estetoscopio. Cuanto más
grave es la estenosis mitral (es decir, cuanto mayor es la presión en la
aurícula izquierda), más cerca se encontrará el chasquido de apertura del
componente pulmonar del R2. La intensidad está relacionada con la
distensibilidad de las valvas de la válvula: el chasquido es más intenso cuando
las valvas conservan su elasticidad, pero su intensidad se reduce gradualmente
y finalmente desaparece a medida que se desarrollan esclerosis, fibrosis, y
calcificación de la válvula. Si bien el chasquido de apertura mitral suele
auscultarse en la punta, a menudo se escucha mejor o en forma exclusiva en el
borde esternal inferior izquierdo.
Evaluación de los soplos
El momento en que
aparece un soplo durante el ciclo cardíaco se correlaciona con su causa y los
hallazgos en la auscultación se relacionan con trastornos específicos en las
válvulas cardíacas. Varias maniobras que forman parte de la auscultación
dinámica (p. ej., inspiración, Valsalva, prensión manual, posición de
cuclillas, inhalación de nitrato de amilo) pueden modificar levemente la
fisiología cardíaca, lo que permite distinguir entre las diversas causas de
soplos cardíacos.
Todos los pacientes
con soplos cardíacos deben evaluarse con radiografía de tórax y
electrocardiograma (ECG). La mayoría de los pacientes requieren eco
cardiografía para confirmar el diagnóstico, determinar la gravedad y controlar
la evolución.
Soplos sistólicos
Los soplos sistólicos pueden ser normales o anormales. Pueden ser soplos holosistólicos (pansistólicos) tempranos, medios (meso) o tardíos (tele). Los soplos sistólicos pueden subdividirse en de eyección, de reflujo y de cortocircuitos.
Los soplos de eyección se relacionan con el pasaje de
flujo turbulento a través de válvulas o de tractos de salida estrechos o
irregulares (p. ej., debido a una estenosis aórtica o pulmonar).
Su ubicación típica es mesosistólica y su intensidad es creciente-decreciente,
con aumento de la intensidad y la duración a medida que se incrementa la
obstrucción. Cuanto mayor es la estenosis y la turbulencia, más larga es la
fase creciente y más corta la decreciente.
Los
soplos de eyección sistólicos pueden manifestarse sin obstrucción
hemodinámicamente significativa del tracto de salida, lo que implica que no
siempre indican un trastorno.
Durante el
embarazo, muchas mujeres presentan soplos de eyección suaves en el segundo
espacio intercostal a la izquierda o a la derecha del esternón. Estos soplos
son el resultado del aumento fisiológico del volumen sanguíneo y el gasto
cardíaco, que incrementa la velocidad del flujo a través de las estructuras
normales.
La intensidad de los soplos puede aumentar notablemente en presencia de anemia
significativa durante el embarazo. Estos soplos son distintos del zumbido
venoso a veces causado por vasos mamarios ingurgitados durante el embarazo (soplo mamario).
Los soplos de reflujo representan el flujo retrógrado o anormal (p.
ej., generado por insuficiencia mitral, insuficiencia
tricuspídea o comunicación interventricular) hacia las cavidades con
menor resistencia. Su presentación típica es holosistólica y tienden a ser más
intensos cuando la velocidad es mayor, de menor volumen o con cortocircuito y
más suaves en presencia de mayor volumen. Los soplos telesistólicos, que pueden
estar precedidos o no por un chasquido, son una manifestación característica
del prolapso de la válvula mitral o de la disfunción del músculo papilar. En
general, se requieren varias maniobras para confirmar la localización y el tipo
de soplo.
Los soplos
de cortocircuitos pueden originarse en el sitio
donde se produce el cortocircuito (p. ej., conducto arterioso
permeable, comunicaciones interventriculares) o deberse a un trastorno
hemodinámico alejado del cortocircuito (p. ej., soplo del flujo pulmonar sistólico
en un paciente con comunicación interauricular y cortocircuito de izquierda a
derecha)
Los soplos diastólicos siempre son considerados anormales. En general, los soplos protodiastólicos se deben a insuficiencia aórtica o pulmonar. Los soplos mesodiastólicos (o protomesodiastólicos) se deben en forma típica a estenosis mitral o tricuspidea. Un soplo telediastólico puede deberse a estenosis mitral reumática en un paciente con ritmo sinusal.
Un soplo mitral o tricuspídeo generado por un tumor o un trombo auricular puede ser evanescente y variar con la posición y de un examen a otro porque la ubicación del tumor intracardíaco se modifica.
Los soplos continuos se producen
durante todo el ciclo cardíaco. Son siempre anormales, lo que indica un flujo
en la derivación constante durante la sístole y la diástole. Pueden deberse a
diversos defectos cardíacos. Algunos defectos producen un frémito y muchos se
asocian con signos de hipertrofia de los ventrículos derecho e izquierdo. A
medida que se incrementa la resistencia en la arteria pulmonar en los pacientes
con cortocircuito, el componente diastólico disminuye en forma gradual. Cuando
las resistencias pulmonar y sistémica se equiparan, el soplo puede desaparecer.
Los soplos
asociados con el conducto arterioso permeable son más fuertes en el
segundo espacio intercostal, justo por debajo del extremo medial de la
clavícula izquierda. Los soplos en la ventana aortopulmonar son
centrales y se auscultan en el tercer espacio intercostal. Los soplos
producidos por las fístulas arteriovenosas sistémicas se auscultan
mejor justo sobre las lesiones; los de las fístulas arteriovenosas pulmonares y
de la estenosis de las ramas de la arteria pulmonar son más generalizados y se
auscultan en todo el tórax.
Roce pericárdico
Los roces pericárdicos se deben al movimiento de adherencias inflamatorias entre las capas visceral y parietal del pericardio. Son agudos o ásperos y pueden ser sistólicos, diastosistólicos o trifásicos (cuando la contracción auricular acentúa el componente telediastólico). El frote suena como piezas de cuero que se frotan entre sí. Los frotes se auscultan mejor con el paciente inclinado hacia delante o sostenido sobre las manos y las rodillas con contención de la respiración tras la espiración.
Auscultación cardiaca una perspectiva diferente:
Parte I fundamentos generales
Parte II Soplos cardiacos
