Disnea

 

Disnea

Es básicamente la sensación de falta de aire, la respiración desagradable o molesta y según la causa, se experimenta y se describe de diferente forma por los pacientes. Esta puede ser esencialmente causada por problemas pulmonares, cardiacos o propios de las vías respiratorias en cualquiera de su trayecto

Fisiopatología

Si bien la disnea es un problema relativamente frecuente, la fisiopatología de la sensación desagradable al respirar no se comprende en su totalidad. A diferencia de lo que sucede con otros estímulos nocivos, no hay receptores especializados para la disnea (aunque estudios por RM han permitido identificar algunas áreas específicas en el mesencéfalo que pueden mediar la percepción de la disnea).

Es probable que la experiencia de la disnea se produzca por la interacción compleja entre la estimulación de quimiorreceptores, alteraciones mecánicas en la respiración y la percepción de esas alteraciones por el sistema nervioso central. Algunos autores han descrito el desequilibrio entre la estimulación neurológica y los cambios mecánicos en los pulmones y la pared torácica como un desacoplamiento neuromecánico.

Etiología

 

La disnea tiene muchas causas pulmonares, cardíacas y de otro tipo, que varían de acuerdo con la agudeza del comienzo

 

Las causas más comunes son

·         Asma

·         Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

·         Insuficiencia cardíaca

·         Isquemia miocárdica

·         falta de acondicionamiento físico

·         Neumonía

La causa más común de disnea en pacientes con trastornos pulmonares o cardíacos crónicos es

·         Exacerbación de su enfermedad

Sin embargo, estos pacientes también pueden desarrollar en forma aguda otra enfermedad (p. ej., un paciente con asma de larga duración puede tener un infarto de miocardio; uno con insuficiencia cardíaca crónica puede presentar una neumonía).

Evaluación 

Anamnesis

 

Antecedentes de la enfermedad actual: debe cubrir la duración, el comienzo temporal (p. ej., abrupto, lento y silencioso) y los factores que lo provocan o exacerban (p. ej., exposición a alérgeno, frío, actividad física, decúbito supino).

La gravedad puede determinarse mediante la evaluación del nivel de actividad necesaria para causar disnea (p. ej., la disnea en reposo es más grave que la disnea sólo cuando se suben escaleras).

Los médicos deben registrar cuánto cambia ésta respecto del estado usual del paciente.

 

La revisión por aparatos y sistemas debe buscar síntomas de las posibles causas, como dolor o presión en el tórax (embolia pulmonar , isquemia miocárdica, neumonía), edema de declive, ortopnea y disnea paroxística nocturna (insuficiencia cardíaca), fiebre, escalofríos, tos y producción de esputo (neumonía), melena o menstruaciones intensas (el sangrado oculto es la posible causa de la anemia), y pérdida de peso o sudoración nocturna (cáncer o infección pulmonar crónica).

 

Antecedentes personales: debe cubrir trastornos que se sabe causan disnea, como asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica y cardiopatía, así como factores de riesgo para las diferentes etiologías:

 

·         Antecedente de tabaquismo (para cáncer, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, algunas enfermedades pulmonares intersticiales y cardiopatía)

·         Antecedente familiar, hipertensión y concentraciones elevadas de colesterol (para la coronariopatía)

·         Inmovilización o cirugía reciente, viaje reciente de distancias largas, cáncer o factores de riesgo o signos para cáncer oculto, antecedentes personales o familiares de trastornos de la coagulación, embarazo, uso de anticonceptivos orales, dolor en la pantorrilla, edema en las piernas y trombosis venosa profunda, para la embolia pulmonar

Deben investigarse las exposiciones ocupacionales (p. ej., gases, humo, asbestos).

 

Examen físico

Se evalúan los signos vitales en busca de fiebre, taquicardia y taquipnea.

El examen se enfoca en los aparatos cardiovascular y respiratorio.

Se realiza un examen pulmonar completo, que incluya sobre todo la entrada y la salida adecuadas de aire, la simetría del murmullo vesicular y la presencia de crepitantes, estertores, estridor y sibilancias. Deben buscarse signos de consolidación (p. ej., egofonía, matidez a la percusión). Las áreas cervical, supraclavicular e inguinal deben ser inspeccionadas y palpadas para determinar la presencia de linfadenopatías.

Se inspeccionan las venas del cuello para determinar si hay distensión y se palpan las piernas y la zona presacra a fin de establecer el edema depresible (que sugiere en ambos casos insuficiencia cardíaca).

Se auscultan los ruidos cardíacos con registro de todo ruido cardíaco extra, ruidos cardíacos apagados o soplo. Pueden realizarse estudios complementarios en busca de pulso paradójico (una disminución > 10 mmHg de la tensión arterial sistólica durante la inspiración) inflando un manguito de presión hasta 20 mmHg por encima de la presión sistólica y luego desinflándolo lentamente hasta que se escuche el primer ruido de Korotkoff solo durante la espiración. Cuando el manguito se desinfla más, se registra el punto en el cual el primer ruido de Korotkoff se escucha tanto en la inspiración como en la espiración. Si la diferencia entre la primera y la segunda medición es > 10 mmHg, entonces hay un pulso paradójico.

 

Debe examinarse la conjuntiva para determinar si hay palidez.

Signos de alarma

Los siguientes hallazgos son de particular importancia:

·         Disnea en reposo durante el examen

·         Disminución del nivel de conciencia o agitación o confusión

·         Uso de los músculos accesorios y excursión de aire deficiente

·         Dolor torácico

·         Crepitantes

·         Pérdida de peso

·         Sudoración nocturna

·         Palpitaciones

 

Interpretación de los hallazgos

Los antecedentes y el examen físico a menudo sugieren una causa y orientan los estudios complementarios ulteriores. Hay varios hallazgos para señalar:

·         Las sibilancias sugieren asma o enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

·         El estridor sugiere obstrucción extratorácica de la vía aérea (p. ej., cuerpo extraño, epiglotitis, disfunción de las cuerdas vocales).

·         Los crepitantes sugieren insuficiencia cardíaca izquierda, enfermedad pulmonar intersticial o, si se acompaña por signos de consolidación, neumonía.

Sin embargo, los signos y síntomas de enfermedades potencialmente mortales, como una isquemia miocárdica y una embolia pulmonar, pueden ser inespecíficos.  Además, la intensidad de los síntomas no siempre es proporcional a la gravedad de la causa (p. ej., embolia pulmonar en una persona saludable y entrenada puede causar sólo disnea leve). Por lo tanto, es prudente que el médico esté muy atento a la posibilidad de estas enfermedades comunes.

Es adecuado descartar estos trastornos antes de atribuir la disnea a una etiología menos grave.

Una regla de predicción clínica puede ayudar a estimar el riesgo de embolia pulmonar. Nótese que un valor normal de la saturación de oxígeno no descarta una embolia pulmonar.

El síndrome de hiperventilación es un diagnóstico de exclusión. Dado que la hipoxia puede causar taquipnea y agitación, es poco prudente asumir que toda persona joven y ansiosa que respira en forma rápida simplemente tiene un síndrome de hiperventilación.

 

Estudios complementarios

 En todos los pacientes debe realizarse una oximetría de pulso y también una radiografía de tórax, a menos que los síntomas están claramente causados por una exacerbación leve o moderada de un trastorno conocido. Por ejemplo, a los pacientes con asma o insuficiencia cardíaca no es necesario realizarles una radiografía en cada episodio, a menos que los hallazgos clínicos sugieran otra causa o sea un ataque inusualmente grave.

A la mayoría de los pacientes adultos se les debe realizar un ECG para detectar una isquemia miocárdica (y pruebas de marcadores cardíacos si el grado de sospecha es alto) a menos que pueda descartarse por la clínica la isquemia miocárdica.

En los pacientes con estado respiratorio grave o que se deteriora, es preciso solicitar la medición de gases en sangre arterial a fin de cuantificar de modo más preciso la hipoxemia, la PaCO2, y para diagnosticar cualquier trastorno del equilibrio ácido-base que estimule la hiperventilación y calcular el gradiente alveolar-arterial.

 

Los pacientes en los que no se llega a un diagnóstico claro después de la radiografía de tórax y el ECG y tienen un riesgo moderado o alto de sufrir embolia pulmonar, deben ser sometidos a una angiografía por TC o un estudio de ventilación/perfusión.

A los que tienen un riesgo bajo se les puede realizar la prueba del dímero D (un valor normal del dímero D descarta de manera concluyente la embolia pulmonar en un paciente con bajo riesgo).

La disnea crónica puede exigir la realización de otras pruebas, como una TC, pruebas de la función pulmonar, ecocardiografía y broncoscopia.

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Dolor torácico

   Es una molestia muy frecuente. Muchos pacientes son conscientes de la amenaza potencial asociada con este síntoma y consultan ante la mínima molestia. Otros, incluso muchos individuos con enfermedades graves, minimizan o ignoran esta advertencia. La percepción del dolor (tanto sus características como su gravedad) varía significativamente en los distintos individuos y también en ambos sexos. Independientemente de la manera en que se describa, no se debe restar importancia al dolor torácico sin explicar su causa.

 

FISIOPATOLOGÍA

El corazón, los pulmones, el esófago y los grandes vasos proporcionan información aferente a través de los ganglios autónomos torácicos. Un estímulo doloroso que se origina en estos órganos se percibe en general como procedente del tórax, aunque como todas las fibras nerviosas aferentes llegan a los ganglios dorsales, el dolor torácico también puede percibirse (como dolor referido) en algún otro sitio entre el ombligo y el oído, incluidos los miembros superiores.

Los estímulos dolorosos provenientes de los órganos torácicos pueden causar molestias descritas como opresión, desgarro, distensión con necesidad urgente de eructar, indigestión, pirosis o dolor. Con escasa frecuencia, se informan otras descripciones del dolor torácico, como punzante o dolor agudo tipo pinchazo de aguja. Muchos pacientes con molestias de origen visceral niegan haber tenido dolor e insisten en que es una simple “molestia”.

 

ETIOLOGÍA

 

Muchos trastornos causan dolor o molestias torácicas. Estas enfermedades pueden comprometer el aparato cardiovascular, el aparato digestivo, los pulmones o el aparato musculoesquelético 

Algunas enfermedades son inmediatamente mortales:

·         Síndromes coronarios agudos (infarto agudo de miocardio/angina inestable)

·         Disección de la aorta torácica

·         Neumotórax a tensión

·         Rotura esofágica

·         Embolia pulmonar

Otras causas incluyen desde trastornos graves y mortales hasta otros que simplemente son molestos. Algunas veces no es posible confirmar una causa, incluso después de una evaluación completa.

En general, algunas causas frecuentes son

·         Enfermedades de la pared torácica (es decir, que afectan los músculos, las costillas o los cartílagos)

·         Enfermedades pleurales

·         Enfermedades gastrointestinales

 

·         Síndromes coronarios agudos y angina estable

 

EVALUACIÓN

 

Anamnesis

 Antecedentes de la enfermedad actual: deben investigarse la ubicación, las características y la calidad del dolor. Se debe preguntar al paciente si notó eventos precipitantes (p. ej., esfuerzos o uso excesivo de los músculos torácicos), y también factores que agraven y que alivien el dolor. Los factores específicos que deben buscarse son el dolor que se presenta durante el ejercicio o el reposo, el estrés psicológico, la respiración o la tos, las dificultades durante la deglución, la relación con las comidas y las posiciones que alivian o exacerban el dolor (p. ej., el decúbito, la inclinación hacia adelante).

Debe prestarse atención a antecedentes de episodios similares y las circunstancias en que sucedieron, con énfasis especial en las similitudes o las diferencias con el episodio actual y si los episodios tienen frecuencia y duración crecientes.

Los síntomas importantes asociados con el cuadro que deben investigarse abarcan: 

disnea, palpitaciones, síncope, sudoración, náuseas o vómitos, tos, fiebre y escalofríos.

 

Revisión por aparatos y sistemas: deben investigarse síntomas de posibles causas, como dolor o edema en las piernas (trombosis venosa profunda y, por ende, posible embolia pulmonar), y debilidad crónica, malestar y pérdida de peso (cáncer).

 

Antecedentes médicos: deben documentarse las causas conocidas, en particular trastornos cardiovasculares y gastrointestinales, y deben realizarse otras pruebas o procedimientos cardíacos (p. ej., prueba de estrés, cateterismo).

Asimismo, deben examinarse los factores de riesgo para desarrollar enfermedad coronaria

(p. ej., hipertensión arterial, dislipidemia, diabetes, enfermedad cerebrovascular, tabaquismo) o embolia pulmonar (p. ej., lesión del miembro inferior, cirugía reciente, inmovilización, cáncer documentado, embarazo).

 

Es preciso registrar el consumo de fármacos que puedan desencadenar un espasmo de la arteria coronaria (p. ej., cocaína, triptanos) o una enfermedad gastrointestinal (en forma específica, alcohol, antiinflamatorios no esteroides).

Respecto de los antecedentes familiares, deben identificarse antecedentes de infarto de miocardio (en particular entre familiares de primer grado y a una edad temprana, es decir, < 55 años en hombres y < 60 en mujeres) e hiperlipidemia.

Examen físico

Deben medirse los signos vitales y calcularse el índice de masa corporal (IMC).

Hay que palpar los pulsos en ambos brazos y piernas, medir la tensión arterial en los dos brazos y buscar un pulso paradójico .

También debe evaluarse el aspecto general del paciente (p. ej., palidez, sudoración, cianosis, ansiedad).

Luego, debe inspeccionarse el cuello para identificar distensiones venosas y reflujo hepatoyugular y analizar la forma de la onda venosa. El cuello debe palparse para detectar pulsos carotídeos, adenopatías o trastornos tiroideos. Las arterias carótidas deben auscultarse para identificar soplos.

A continuación, es preciso percutir y auscultar los pulmones para confirmar que el murmullo vesicular sea normal y simétrico, detectar signos de congestión (crepitantes secos o húmedos, roncus), de consolidación (pectoriloquia), roces pleurales y derrames (disminución del murmullo vesicular, matidez a la percusión).

 

El examen cardíaco debe evaluar la intensidad y la ubicación del primer ruido cardíaco (S1) y el segundo ruido cardíaco (S2), el movimiento respiratorio del componente pulmonar de S2, roces pericárdicos, soplos y ritmos de galope.

Cuando se detectan soplos, deben definirse su localización, duración, tono, forma e intensidad, y también la respuesta a los cambios de posición, sitio de auscultación y maniobras de Valsalva.

En el paciente con ritmo de galope, debe distinguirse un cuarto ruido (S4), que a menudo se asocia con disfunción diastólica o isquemia miocárdica, de un tercer ruido (S3), que se manifiesta en individuos con disfunción sistólica.

Luego se inspecciona el tórax para identificar lesiones cutáneas generadas por traumatismos o infección por herpes zóster, que a continuación se palpa en busca de crepitaciones (que sugieren un enfisema subcutáneo) e hipersensibilidad a la palpación.

El abdomen se palpa en busca de dolor a la palpación, organomegalias y tumores, sobre todo el epigastrio y el cuadrante superior derecho. Acto seguido, se examinan las piernas para identificar los pulsos arteriales, determinar si la perfusión es adecuada, buscar edema, várices venosas y signos de trombosis venosa profunda (p. ej., edema, eritema, hipersensibilidad a la palpación).

Signos de alarma

Algunos signos hacen sospechar una causa más grave del dolor torácico:

·         Signos vitales anormales (taquicardia, bradicardia, taquipnea, hipotensión arterial)

·         Signos de hipoperfusión (p. ej., confusión, cianosis, sudoración)

·         Disnea

·         Hipoxemia en la oximetría de pulso

·         Murmullo vesicular o pulsos asimétricos

·         Soplos cardíacos de comienzo reciente

·         Pulso paradójico (descenso > 10 mmHg)

 

Interpretación de hallazgos

Los signos y síntomas de los trastornos torácicos varían mucho, y los de enfermedades graves muchas veces se superponen con los de enfermedades leves.

Si bien los signos de alarma indican que el paciente tiene grandes probabilidades de tener una enfermedad grave y muchos trastornos se manifiestan en su forma “clásica”, muchos pacientes con enfermedades graves no presentan estos signos y síntomas. Por ejemplo, aquellos con isquemia miocárdica pueden presentar síntomas sólo de indigestión o una gran hipersensibilidad a la palpación de la pared torácica.

 

El médico debe tener en mente esta probabilidad cuando evalúa al paciente con dolor torácico. No obstante, es posible realizar algunas distinciones y generalizaciones.

 

La duración del dolor puede aportar claves acerca de la gravedad de la enfermedad.

El dolor de larga data (es decir, de varias semanas o meses de evolución) no es una manifestación de una enfermedad que represente una amenaza inmediata para la vida.

Este tipo de dolor suele ser de origen musculoesquelético, aunque también debe considerarse el origen gastrointestinal o un cáncer, sobre todo en pacientes ancianos.

De la misma manera, el dolor agudo breve (< 5 s) e intermitente rara vez es secundario a una enfermedad grave. Los trastornos graves se manifiestan normalmente con un dolor que dura entre varios minutos y horas, si bien puede recidivar (p. ej., la angina inestable puede causar varios episodios de dolor durante uno o varios días).

 

La edad del paciente representa un dato útil al evaluar el dolor torácico. El dolor torácico en niños y adultos jóvenes (< 30 años) tiene menos probabilidades de proceder de una isquemia miocárdica, aunque ha habido casos de infarto de miocardio en la tercera década de la vida. En estos grupos etarios, las enfermedades del sistema musculoesquelético y pulmonares son las causas frecuentes de dolor torácico.

 

La exacerbación y el alivio de los síntomas también son cualidades útiles para evaluar el dolor torácico. Aunque el dolor anginoso puede sentirse en cualquier sitio entre la oreja y el ombligo, en general se relaciona consistentemente con un esfuerzo físico o un estrés emocional (es decir, los pacientes no presentan angina al subir un tramo de escaleras un día y toleran tres tramos de escaleras al día siguiente).

La angina nocturna es característica de los síndromes coronarios agudos, la insuficiencia cardíaca o del espasmo de la arteria coronaria.

El dolor producido por diversos trastornos, tanto graves como menores, puede exacerbarse con la respiración, los movimientos o la palpación del tórax. Estos hallazgos no indican el origen específico en la pared torácica, aunque alrededor del 15% de los individuos con infarto agudo de miocardio presenta hipersensibilidad a la palpación.

La nitroglicerina puede aliviar tanto el dolor de la isquemia miocárdica como el del espasmo del músculo liso no cardíaco (p. ej., enfermedades esofágicas o biliares); su eficacia o falta de respuesta no debe utilizarse para el diagnóstico.

Los hallazgos asociados también pueden sugerir una causa.

La fiebre es inespecífica pero, si se asocia con tos, indica una causa pulmonar. Los pacientes con síndrome de Raynaud o cefaleas migrañosas a veces presentan un espasmo coronario.

La identificación de factores de riesgo para enfermedad coronaria (p. ej., hipertensión arterial, hipercolesterolemia, tabaquismo, obesidad , diabetes , antecedentes familiares positivos) inclinan al médico hacia una enfermedad coronaria subyacente, pero no ayuda a diagnosticar la causa de un episodio de dolor torácico agudo. Los pacientes con estos factores pueden tener otra causa de dolor torácico y los que no los presentan pueden estar cursando en realidad un síndrome coronario agudo.

Sin embargo, en un paciente con dolor y enfermedad coronaria se considera el diagnóstico cardíaco como primera posibilidad (en particular si el individuo describe los síntomas como “parecidos a los de la angina” o “como mi último ataque cardíaco”). Un antecedente de enfermedad vascular periférica también plantea la posibilidad de que la angina de pecho sea la causa del dolor torácico.

 

Estudios complementarios

En los adultos con dolor torácico agudo, deben excluirse amenazas inmediatas para la vida. En un principio, en la mayoría de los pacientes es necesario realizar una oximetría de pulso, un electrocardiograma y una radiografía de tórax.

En los pacientes con inestabilidad hemodinámica, un ecocardiograma en la cama del paciente también puede ser útil para evaluar mejor las causas potencialmente mortales.

 

Si los síntomas sugieren un síndrome coronario agudo o no se encuentra otra causa evidente (en particular en pacientes con riesgo elevado), deben medirse las concentraciones de troponina. La valoración rápida es esencial porque si está presente un infarto de miocardio u otro síndrome coronario agudo, el paciente debe ser considerado para el cateterismo cardíaco urgente (cuando esté disponible). El cateterismo inmediato está indicado en pacientes con elevación del ST en el ECG, infarto de miocardio sin elevación del segmento ST que causa hipotensión, arritmias ventriculares o dolor torácico persistente a pesar del tratamiento médico óptimo.

Algunos hallazgos anormales en estas pruebas confirman un diagnóstico (p. ej., infarto agudo de miocardio, neumotórax, neumonía). Otras anormalidades sugieren un diagnóstico o al menos la necesidad de realizar otras pruebas (p. ej., un contorno aórtico anormal en la radiografía de tórax sugiere la necesidad de indicar una prueba para detectar una disección de la aorta torácica). En consecuencia, si los resultados de estas pruebas son normales, lo más probable es que el paciente no presente una disección de la aorta torácica, un neumotórax a tensión o una rotura esofágica.

No obstante, en los síndromes coronarios agudos, el ECG puede no sufrir cambios hasta varias horas después o, en ocasiones, puede no modificarse y, en la embolia pulmonar, la oxigenación puede ser normal.

En consecuencia, pueden requerirse otros estudios en función de los hallazgos en la anamnesis y el examen físico.

 

Dado que una sola serie normal de marcadores cardíacos no excluye una cardiopatía, en los pacientes con síntomas sospechosos de síndrome coronario agudo deben solicitarse mediciones seriadas del marcador cardíaco troponina y ECG seriados al menos cada 4 h.

 

Una prueba diagnóstica con nitroglicerina sublingual o un antiácido líquido por vía oral no permite diferenciar en forma adecuada una isquemia miocárdica de un reflujo gastroesofágico o una gastritis. Cualquiera de estos fármacos puede aliviar los síntomas de las dos enfermedades.

 

La troponina aumenta en todos los síndromes coronarios agudos que causan lesión cardíaca y frecuentemente también en otros trastornos que lesionan el miocardio (p. ej., miocarditis , pericarditis , disección aórtica que compromete el flujo en la arteria coronaria, embolia pulmonar, insuficiencia cardíaca y sepsis grave). La concentración de CK (creatina cinasa) puede aumentar como resultado de la lesión de cualquier músculo, pero la elevación de la concentración de CK-MB (creatina cinasa-isoenzima MB) es específica de la lesión del miocardio. Sin embargo, la troponina es ahora el marcador estándar de las lesiones del músculo cardíaco.

 

Los avances en los ensayos de troponina de alta sensibilidad pueden permitir una evaluación en serie más rápida de un posible síndrome coronario agudo. Con un valor predictivo negativo más alto, la troponina de alta sensibilidad también puede disminuir la necesidad de realizar más pruebas en pacientes con biomarcadores negativos y se ha demostrado que permite que los pacientes sean dados de alta con mayor rapidez y seguridad.

 

Los trastornos del segmento ST en el ECG pueden ser inespecíficos o deberse a enfermedades previas, de manera que la comparación con ECG previos es importante.

Algunos médicos realizan un test de inducción isquémica con un ECG de estrés, ecocardiografía estrés o con dobutamina, o una gammagrafía con estrés tras las pruebas iniciales (en la fase aguda o tras varios días).

Si se considera que el paciente puede presentar una embolia pulmonar, debe medirse el dímero-D en pacientes con riesgo bajo e intermedio. La probabilidad de que el paciente presente una embolia pulmonar depende de numerosos factores clínicos, que pueden utilizarse para definir un abordaje para la evaluación.

Muchos de estos factores se incluyen en los sistemas de puntuación que ayudan a determinar la probabilidad de embolia pulmonar, como el Sistema de puntuación de Wells.

En los pacientes con dolor torácico crónico, la amenaza inmediata para la vida del paciente es poco probable. La mayoría de los médicos solicitan radiografías de tórax en el momento de la presentación inicial e indican otras pruebas sobre la base de los signos y síntomas del paciente.

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